JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบขอรับสวัสดิการสมาชิก สมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ
*
Your answer
นามสกุล
*
Your answer
ชื่อหน่วยงาน (ถ้าไม่มีสังกัดระบุว่างสังกัด)
*
Your answer
เลขที่ใบเสร็จ ชำระค่าสมาชิกปีที่ขอ (ถ้ามี)
Your answer
ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
อีเมล์
Your answer
เลือกสวัสดิการจากสมาคมฯประเภท
*
สวัสดิการคลอดบุตรคนแรก 5000 บาท (ยื่นภายในกำหนด 3 เดือนนับตั้งแต่คลอดบุตรคนแรก)
สวัสดิการรักษาพยาบาล (ผู้ป่วยใน) สำหรับสมาชิกทั่วไปครั้งละ 3000 บาท ปีละ ไม่เกิน 2 ครั้ง
สวัสดิการรักษาพยาบาล (ผู้ป่วยนอก) สำหรับสมาชิกทั่วไปครั้งละ 500 บาท ปีละ ไม่เกิน 6 ครั้ง
สวัสดิการรักษาพยาบาล (ผู้ป่วยใน) สำหรับสมาชิกอาวุโสครั้งละ 5,000 บาท ปีละ ไม่เกิน 2 ครั้ง
สวัสดิการรักษาพยาบาล (ผู้ป่วยนอก) สำหรับสมาชิกอาวุโสครั้งละ 1,000 บาท ปีละ ไม่เกิน 12 ครั้ง
Other:
เลขที่บัญชี และชื่อธนาคารผู้ยื่นขอสวัสดิการ
Your answer
กรุณาส่งหลักฐานการขอรับสวัสดิการ (อาทิใบเสร็จรับเงิน, สูจิบัตร, ใบรับรองแพทย์, หน้าบัญชีธนาคารของผู้ยื่นขอสวัสดิการ) มาที่อีเมล์
tjareporter@gmail.com
เพื่อประกอบการพิจารณาอนุมัติให้สวัสดิการ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
