ΠΟΔΗΛΑΤΙΚΟΣ ΓΥΡΟΣ ΧΑΛΚΙΔΑΣ 2020
Αγώνες Ατομικής Χρονομέτρησης & Αντοχής, Σάββατο 12 & Κυριακή 13/9/2020
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ΕΠΩΝΥΜΟ (κεφαλαία) *
ΟΝΟΜΑ (κεφαλαία) *
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ *
MM
/
DD
/
YYYY
ΑΓΩΝΙΣΜΑ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ ΘΑ ΣΥΜΕΤΑΣΧΕΤΕ *
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ Ε.Ο.Π. - ΕΝΗΜΕΡΟ ΓΙΑ ΤΟ ΕΤΟΣ 2020 (απαραίτητα σε όσους κατέχουν δελτίο Ε.Ο.Π.).  ΑΝ ΔΕΝ ΕΙΣΤΕ ΚΑΤΟΧΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ Ε.Ο.Π. ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ "0000" *
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΠΟΥ ΑΝΑΓΡΑΦΕΤΑΙ ΣΤΟ ΔΕΛΤΙΟ Ε.Ο.Π. *
ΣΥΛΛΟΓΟΣ - ΣΩΜΑΤΕΙΟ *
ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ Π.Ε.Π.Α. - ΕΝΗΜΕΡΟ ΓΙΑ ΤΟ ΕΤΟΣ 2020 (απαραίτητο σε όσους κατέχουν δελτίο Π.Ε.Π.Α.).  ΑΝ ΔΕΝ ΕΙΣΤΑΙ ΚΑΤΟΧΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ Π.Ε.Π.Α. ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ "0000" *
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Π.Ε.Π.Α. *
ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ (Αν δεν είστε μέλος της Π.Ε.Π.Α., ή κάτοχος δελτίου Ε.Ο.Π. κατηγορίας master για να συμμετάσχετε στην κατ.OPEN, παρακαλούμε να επιβεβαιώσετε ότι θα προσκομίσετε Ιατρική Βεβαίωση ή κάρτα υγείας πριν από την εκκίνηση του αγώνα, όπως ορίζει η προκήρυξη)
Clear selection
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ *
Έχετε ασθενήσει από τον ιό COVID-19 *
Έχετε έρθει σε επαφή με άτομο που έχει ασθενήσει από τον ιό COVID-19 το τελευταίο επτάμηνο? *
Έχετε εμφανίσει υψηλό πυρετό (38) το τελευταίο επτάμηνο? *
ΠΡΟΣΟΧΗ: Η ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΝΑΙ ΕΓΚΥΡΗ ΜΟΝΟ ΑΝ ΓΙΝΕΙ ΠΑΡΑΛΛΗΛΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΝΤΙΤΙΜΟΥ ΠΟΥ ΟΡΙΖΕΙ Η ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ ΣΤΟΝ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΤΗΣ Π.Ε.Π.Α. ΣΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ, ΕΩΣ ΤΗΝ ΤΕΤΑΡΤΗ 9/9/2020. ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ: 075/001312-92. IBAN: GR6501100750000007500131292 SWIFT (BIC): ETHNGRAA
ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΎΜΕ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΉ ΣΑΣ !!!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms