COVID-19 Essential Worker Fatality Database
We would like to offer our deepest condolences to you and your community, and thank you for taking action in documenting this fatality. Please provide as much information as you have about the worker's death. Write in "unknown" if you don't have a response for some of our questions.

For background information on this project, please visit www.nationalcosh.org/COVID-19_Fatalities.

Nos gustaría ofrecer nuestras más sinceras condolencias a usted y a su comunidad, y gracias por tomar esta acción para documentar esta muerte. Por favor proporcione tanta información como tenga sobre la muerte del trabajador, y escriba "desconocido" si no tiene respuesta a algunas de nuestras preguntas.

Para obtener información general sobre este proyecto, visite www.nationalcosh.org/COVID-19_Fatalities.

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Information about the worker who died
Información acerca del trabajador/a que murió
First name of the worker who died *
¿Cuál era el primer nombre de el/la trabajador/a que murió?
Last name of the worker who died *
¿Cuál era el apellido de el/la trabajador/a que murió?
What's the date of their death?
¿Cuál fue la fecha de su muerte?
MM
/
DD
/
YYYY
What was their age?
¿Cuál era su edad?
What was their occupation? *
¿Qué era su trabajo?
Who was their primary employer? (i.e. name of the business) *
¿Quién era su empleador principal?
What city and state did they work in? *
¿En qué ciudad y estado trabajaba?
Were they an immigrant?
¿Era inmigrante?
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What was their race/ethnicity?
¿Cuál era su raza/etnicidad?
What was their industry?
¿En qué industria trabajaba?
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What was their city / state / country of origin?
¿En qué ciudad, estado, y país nacieron?
What was their union affiliation?
¿Cuál era su sindicato?
Were they a temp worker?
¿Era un trabajador/a temporal?
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Please include any webpage with information about their death:
Por favor include cualquier sitio web que tenga información de su muerte
Please email any portrait of the worker to info@nationalcosh.org
Por favor, envíe cualquier retrato del trabajador/a al info@nationalcosh.org 
Information about the person completing this form
Información acerca de la persona llenando esta forma
What's your full name?
¿Cuál es tu nombre?
What's your email address?
¿Cuál es tu correo electrónico?
What's your phone number?
¿Cuál es tu número de teléfono?
What's your relationship with the worker who died?
¿Cuál es tu relación con la persona que murió?
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