Formulario de Registro de Pacientes para atención de Operation Smile México
Muchas gracias por registrarse para recibir atención con Operation Smile México. Un miembro del equipo de Operation Smile México se pondrá en contacto con usted para ampliar información sobre la historia del paciente y brindar las oportunidades de tratamiento disponibles de acuerdo a su localidad.

Le informamos que el completar este registro no asegura la atención quirúrgica de manera inmediata.

Muchas Gracias por confiar en Operation Smile México A.C.
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Email *
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE *
Empezando por el nombre y después los apellidos ejemplo: MARIA DE LOS ANGELES PREZ LOPEZ
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
EDAD EN AÑOS *
En caso de tener menos de 1 año anotar el número de meses cumplidos seguido de la palabra meses, ejemplo: 6 meses
SEXO *
EL PACIENTE TIENE ACCESO A ALGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD PÚBLICA *
CONOCE USTED QUÉ CONDICIÓN TIENE SU PACIENTE
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EL PACIENTE YA HA SIDO OPERADO *
EL PACIENTE HA SIDO OPERADO ANTERIORMENTE CON OPERATION SMILE MÉXICO *
EN CASO DE QUE LA RESPUESTA ANTERIOR SEA SÍ POR FAVOR INDIQUE EN QUÉ SITIO Y AÑO Ejemplo: Guadalajara 2020
NOMBRE DEL CONTACTO QUE COMPLETA EL REGISTRO *
YO SOY EL PACIENTE
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RELACIÓN DE QUIEN COMPLETA EL REGISTRO CON EL PACIENTE *
NOMBRE DE LA MADRE *
NOMBRE DEL PADRE *
ESTADO DE RESIDENCIA *
Seleccione el Estado en el cual usted vive
MUNICIPIO *
DOMICILIO INICIANDO CON CALLE NÚMERO COLONIA Y CÓDIGO POSTAL *
Ejemplo: Calle Calderón de La Barca # 118 Colonia Arcos Vallarta CP 44130
TELÉFONO DE CASA A DIEZ DÍGITOS
Ejemplo: 3336474484
TELÉFONO MOVIL A DIEZ DÍGITOS PARA CONTACTARLOS *
Ejemplo: 3338085511
CÓMO LE GUSTARÍA SER CONTACTADO *
CÓMO SE ENTERÓ DE OPERATION SMILE MÉXICO *
EDAD DE LA MADRE
OCUPACIÓN DE LA MADRE
LA MADRE SABE LEER Y ESCRIBIR
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EDAD DEL PADRE
OCUPACIÓN DEL PADRE
EL PADRE SABE LEER Y ESCRIBIR
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POR QUÉ PIENSA QUE EL PACIENTE NACIÓ CON LABIO Y/O PALADAR HENDIDO *
ACEPTO EL AVISO DE PRIVACIDAD Y LAS CONDICIONES DEL REGISTRO *
OPERATION SMILE MEXICO A.C. (en lo sucesivo OSM), con domicilio en Calderón de la Barca #118 colonia Arcos Vallarta Guadalajara, Jalisco CP 44130, con fundamento en lo establecido en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, hace de su conocimiento lo siguiente: 1. Que los datos personales (Nombre, teléfono, cuenta de correo electrónico, domicilio) que voluntariamente proporcione a OSM., serán utilizados para su identificación, localización,contacto y registro. 1.1 cuando se solicite información adicional como: CURP, Actas de Nacimiento, fotografías, cartas y/o dibujos testimoniales, así como los datos para integrar el expediente clínico. Esta información será utilizada para su atención médica y/o quirúrgica, así como para mantener la comunicación necesaria. También podrá utilizarse para la procuración de fondos, así como para la transparente rendición de cuentas a los benefactores. Los datos de los pacientes y sus padres podrán ser compartidos y tratados dentro y fuera del país, con otras instituciones médicas y organizaciones de la sociedad civil, para su mejor atención, así como cualquier otra finalidad análoga a las aquí establecidas. En caso de no manifestar su oposición para que sus datos sean transferidos, se entenderá que se ha otorgado consentimiento para ello. La información médica que surja durante la atención del paciente forma parte de los datos confidenciales del mismo y sólo se compartirán y/o comentarán con los padres o tutores legales del menor y el grupo de médicos involucrados en su manejo. La negativa a aceptar este término no afecta su atención ni el acceso a cirugías y tratamiento integral proporcionado por Operation Smile México A.C. 2. Que OSM., tratará y resguardará sus datos personales, con base en los principios de licitud, calidad, consentimiento, información, finalidad, lealtad, proporcionalidad y responsabilidad consagrados en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento. 3. Que, respecto de sus datos personales, usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y/u oposición (Derechos ARCO) mediante el envío de un correo electrónico a: lposuna@operationsmile.org Para ser procesada su petición, ésta deberá incluir todos y cada uno de los requisitos previstos en el artículo 29 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento: nombre del titular y modo de comunicarle la respuesta a su solicitud, documentos que acrediten la identidad o en su caso representación legal del titular, descripción clara y precisa de los datos personales respecto a los que busque ejercer algún derecho establecido por la ley. 4. Que OSM, se reserva el derecho a modificar el presente Aviso de Privacidad en el futuro. En todo caso, cualquier modificación al mismo se hará de su conocimiento mediante la publicación de este en la página web http://www.operationsmile.org.mx/ 5. Que el completar este registro no garantiza ni compromete a OSM a proporcionar fecha de una cirugía ya que el caso primero deberá analizarse con el equipo médico y posteriormente una valoración física por el equipo multidisciplinario para poder realizar un correcto diagnóstico. 6. Entiendo que el proceso de contacto no será inmediato al llenado del presente formulario ya que se deberá recepcionar el registro realizar el debido procedimiento de registro en nuestra plataforma, la revisión por nuestro equipo de coordinación de pacientes y posterior el contacto por el método que usted haya seleccionado. 7. Entiendo que únicamente el equipo de coordinación de pacientes será quien me contacte por la vía que se haya seleccionado para notificar alguna fecha de cita para valoración o seguimiento de tratamiento integral. 8. Me comprometo a cumplir con todas las indicaciones que se me proporcionen al momento de brindarme instrucciones sobre posibles fechas de citas al seguimiento integral o bien valoraciones para cirugía. 9. Que ante cualquier duda en el proceso de atención deberé contactar al equipo de coordinación de pacientes al correo lposuna@operationsmile.org
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