JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
男性へのHPVワクチン(HPVワクチン・ガーダシル)接種申し込みフォーム
返信用メールアドレスはキャリアメール(@docomo、@ezweb、@au、@softbank)以外をお使い下さい。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
HPV(ヒトパピローマウイルス)は男性にも感染しますが、HPVワクチン接種によりHPVが原因となる「肛門がん及びその前駆病変」、性感染症の1つである「尖圭コンジローマ」にかかるリスクを減らすことができます。
目黒区独自の事業です。
ひとりにつき3回(接種完了)まで無料です。
接種を見合わせ、予診のみとなった場合は費用が発生します。
*
わかりました(チェックして次へ)
Required
制度の対象は、接種日時点で目黒区内に住民登録がある小学6年生から高校1年生相当の年齢の男性である
参考:
目黒区のページ
*
制度を利用します。
制度と関係がありません
今回が何回目の接種になるかを教えて下さい。
1回目
2回目
3回目
Clear selection
特殊な状況である場合は、教えて下さい。無ければ記入は要りません
Your answer
お名前を教えてください
*
Your answer
年齢を教えてください
*
Your answer
このフォームに記載後ワクチンを業者に発注します。予約などはのお返事はいただいたメールアドレスにしますが、届いていなさそうな場合はお電話もしくはSMSでお伝えします。有効な電話番号をご記入ください
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report