チャンプブックス2016（BoY支援プロジェクト）の申込み
※申し込みは２０１６年１２月末まで受付けています。但し定数に達した場合は予告なく締切る場合がございます。
※複数名の同時申し込み、複数発送先の選択ができません。お手数かけますが、１件ずつお申し込みください。
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下記に申込情報をご記入下さい
お名前 *
ふりがな *
所属
申込者へ発送する場合で、建物を複数の部門等で共用している場合はお届けに必要ですのでご記入下さい。
電話番号 *
メールアドレス *
※入力頂いたメールアドレスに申し込み受け付けメールを送付しますので、入力間違いにお気をつけ下さい。PCメールをフィルタリングしている場合届かない場合があります。
郵便番号 *
住所 *
住所は建物名や部屋番号までご記入ください。
数量 *
支援口数をお選びください。1口につき返礼冊子「チャンプブックス2016」が1冊付いてきます。銀行振込の場合は最低購入数3冊となっております。
発送先を選択下さい *
※　申込者と別のところへ発送するを選んだ場合、下記以降の入力をお願いします。
発送先郵便番号
「申込者と別のところへ発送する」場合は必ずご記入ください。
発送先住所
「申込者と別のところへ発送する」場合は必ずご記入ください。住所は建物名や部屋番号までご記入ください。
発送先受取人名
「申込者と別のところへ発送する」場合は必ずご記入ください。
発送先受取人所属
「申込者と別のところへ発送する」場合で、建物を複数の部門等で共用している場合はお届けに必要ですのでご記入下さい。
発送先電話番号
「申込者と別のところへ発送する」場合は必ずご記入ください。
備考
他に伝えることがありましたらご記入下さい。
以上で申込の入力はおわりです。
内容がよろしければ「送信」を押して下さい。

※ 個人情報保護法に基づき，お送り頂いた個人情報は「BoY支援プロジェクト」関連のご案内にのみ使用し，それ以外には使用いたしません。
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