Khai báo y tế Bệnh Viện Sản Nhi Trà Vinh
Thông tin khai báo của anh/chị là nguồn tài liệu quan trọng để Bệnh viên có những biện pháp hỗ trợ nhân viên kịp thời và góp phần kiểm soát tình hình dịch bệnh Covid-19
Thông tin cá nhân *
Họ và Tên
Năm Sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Số CMND / CCCD / Hộ Chiếu *
Quốc Tịch
Số điện thoại *
Khoa / Phòng
Clear selection
Nhân viên dịch vụ thuê ngoài
Clear selection
Nơi ở hiện tại * *
Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia)/vùng công bố dịch ?
Nếu có đi qua vùng công bố dịch thì đã thực hiện cách ly chưa ?
Clear selection
Trong vòng 21 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ? (*) (bỏ qua nếu sức khỏe bình thường)
Nếu có các triệu chứng trên thì có đươc khám sàng lọc không ?
Clear selection
Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)(Bỏ qua nếu không tiếp xúc)
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*) (Bỏ qua nếu sức khoẻ bình thường)
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*)
Clear selection
Phân loại bản thân *
Nơi làm việc hiện tại
Clear selection
Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch, thuộc quản lý của Bệnh Viện Sản Nhi về Phòng chống dịch Covid-19. Khi bạn nhấn nút "Gửi" là bạn đã hiểu và đồng ý
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy