第3回宮城県臨床実習指導者講習会（宮城県作業療法士会主催ZOOM）

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氏名 *

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日本作業療法士協会会員番号 *

日本作業療法士協会に所属していない場合は「非会員」と記入してください。

生年月日 *

西暦　年　月　日

YYYY

緊急時連絡先電話番号 *

講習会時必ず連絡可能な電話番号

郵送物の配達先住所(郵便番号・住所を記載してください) *

郵送物配達先について *

勤務先

自宅

所属県士会 *

都道府県名を記入

所属施設 *

対象疾患 *

整形、小児、精神障害など

実務履歴（就職年月） *

例）①2001年4月、②2002年4月、③2003年4月

実務履歴（所属施設） *

例）①〇〇整形外科医院、②〇〇大学病院、③〇〇専門学校

実務履歴（所属科、所属部） *

例）①作業療法科、②リハビリテーション部、③作業療法科

実務経験年数 *

5年目の方は丸「4年」と数えてください。

同意事項（チェックを入れてください） *

申し込み時に入力された個人情報は臨床実習指導者講習会以外に使用いたしません。参加が許可されなかった方の個人情報は宮城県作業療法士会が責任をもって破棄します。

Required

推奨のパソコンおよび通信環境のチェックリストをご確認いただけましたか？ *

講習会はオンラインで行います。パソコン及び通信環境によっては、講習会中に通信の中断や不具合が起きることもあります。通信中断により２０分以上参加できない場合は、講習会の修了者として認められません。

はい

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