村上塾スクールチケット制申込
ご氏名 *
例)村上 太郎
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ふりがな *
例)むらかみ たろう
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性別 *
生年月日 *
西暦でご記載ください。 例)1967.1.1
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年齢 *
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携帯電話番号 *
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メールアドレス *
u.murakamijuku@gmail.comからの送信になりますので、携帯電話アドレスをご利用の方は、受信できる設定にしていただけますようお願いいたします。
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郵便番号 *
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ご住所 *
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緊急時連絡先ご氏名(ご関係) *
例) 村上 春子 (妻)
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緊急時連絡先電話 *
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申込チケット *
チケット4回分 10,000円(税込) 村上塾支援会員様・スイム会員様・ランニング会員様特典→チケット5回分 10,000円(税込) 
初回参加希望レッスン *
Required
初回参加希望日
参加希望日がお決まりでしたら、ご記載ください。
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経験の有無 *
Required
保険確認 *
*保険は必ず個人加入または、未加入の方はスポーツ安全保険にご加入いただきます。スポーツ安全保険料金 《中学生以下800円,高校生以上1,850円,60歳以上1,200円》 *「自分で加入済」にチェックされた方は次の質問にも答えてください。
保険確認2
*上記「保険確認」で「自分で加入済」にチェックされた方はご加入されている保険名称をご記載ください。
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受講のきっかけ
このスクールを受講してみたいと思ったきっかけを簡単で結構ですのでお教えください。
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現状レベル
初回受講したい種目の体力・技術レベルが分かるよう記載
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既往歴・アレルギー等 *
主催者に伝えておきたいことがありましたが、ご記載ください。特にない場合は「特になし」とご記載ください。
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夢・目標・コメント
自由記載
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以下誓約にご同意いただけますか *
スクールレッスンに参加するにあたり、いかなる事故、ケガについても一切 私又は私の保護者・親族の責任において処理し、主催者に求償いたしません。また、悪天候になって も受講料の返還は求めません。
このスクールレッスンを何でお知りになりましたか
参考のためにお教えください(複数回答可)
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