"Secuelas de la enfermedad Chikungunya" 
Le extendemos una cordial invitación a participar en esta encuesta de un proyecto de investigación que lleva a cabo el MSPyBS para conocer sobre las secuelas de Chikungunya. El objetivo es comprender mejor las experiencias a largo plazo de las personas que han sido afectadas por el virus del Chikungunya. Esta encuesta incluye una serie de preguntas relacionadas con los síntomas que haya experimentado y el impacto a largo plazo en su salud. Toda la información proporcionada durante la encuesta se mantendrá de manera confidencial, no se revelará su identidad y sus respuestas se utilizarán únicamente con fines de investigación. Se le solicita incluir su nombre, CI y N° de teléfono de manera a corroborar algunas informaciones ya registradas en el MSPyBS. No hay riesgos asociados con la participación en esta encuesta. Los beneficios potenciales incluyen contribuir a la comprensión de las secuelas del Chikungunya y ayudar en la mejora de la atención médica relacionada con esta enfermedad. Su participación es completamente voluntaria. Tiene derecho a solicitar información adicional sobre el estudio si así lo desea y un resumen de los resultados del estudio. Si tiene preguntas adicionales, no dude en solicitar información a la Dra Margarita Samudio en el número 0981175052. 
COMPLETAR CON MAYÚSCULAS Y SIN ACENTOS
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NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA QUE TUVO CHIKUNGUNYA *
NÚMERO DE CI/NÚMERO DE TELÉFONO *
Edad *
Grado educativo
 *
  Departamento:  
 *
  Distrito (escribir el distrito al cual corresponde su residencia)
 *
    Localidad/Barrio ( al cual corresponde su residencia)
 *
  PRESENTO SINTOMAS 
 *
CUALES FUERON LOS SÍNTOMAS QUE PRESENTÓ DURANTE SU ENFERMEDAD ( MARQUE LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN) *
Required
INDIQUE LA DURACION EN DÍAS DE CADA SINTOMA PRESENTADO 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 DIAS O MÁS
FIEBRE
HINCHAZON EN LOS DEDOS DE LAS MANOS
HINCHAZON EN LOS DEDOS DE LOS PIES
HINCHAZON EN ARTICULACIONES (CODO, MUÑECA, TOBILLOS, RODILLA, HOMBROS)
ERUPCION CUTANEA O RASH
MIALGIA (DOLOR MUSCULAR)
FATIGA (CANSANCIO EXTREMO)
VOMITOS
NAUSEAS
SANGRADO (NARIZ, ENCÍAS, OTROS)
DOLOR ABDOMINAL
CEFALEA (DOLOR DE CABEZA)
OTRO
Clear selection
¿TENÍA USTED ALGÚN FACTOR DE RIESGO/ENFERMEDAD DE BASE AL MOMENTO DE SU ENFERMEDAD?
 *
SI LA RESPUESTA FUE AFIRMATIVA, MARQUE LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN *
Required
 ¿PRESENTÓ USTED DOLOR DE ARTICULACIONES?
 *
EN CUALES ARTICULACIONES? (se puede marcar más de una opción)
 *
UN LADO
AMBOS LADOS
NINGUNO
HOMBROS
CODOS
MUÑECAS
MANOS
CADERA
RODILLAS
TOBILLOS
PIES
DURANTE CUÁNTO TIEMPO ESTUVO CON DOLORES EN LAS ARTICULACIONES? 
 *
DE 1 A 15 DÍAS
DE 15 DÍAS A 3 MESES
DE 3 A 6 MESES
SIGUE AL MOMENTO DE LA ENCUESTA
NO APLICA
HOMBROS
CODOS
MUÑECAS
CADERA
RODILLAS
TOBILLOS
DEDOS DE MANOS
DEDOS DEL PIE
INDIQUE DEL 1 (DOLOR BAJO) AL 10 (DOLOR INTENSO) CUANTO DOLOR SENTÍA EN SUS ARTICULACIONES  *
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
No aplica
HOMBROS
CODOS
MUÑECAS
CADERA
RODILLAS
TOBILLOS
DEDOS DE MANOS
DEDOS DEL PIE
CUALES FUERON LOS SÍNTOMAS QUE PRESENTÓ POSTERIOR A SU ENFERMEDAD ( MARQUE LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN) *
Required
REALIZÓ CONSULTA SOBRE SU ESTADO DE SALUD? *
SI LA RESPUESTA FUE SI, CON QUIEN?  *
Required
QUE TIPO DE MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS RECIBIÓ?
 *
Required
¿TUVO QUE INTERNARSE EN UN HOSPITAL? *
PODRÍA ESTIMAR CUANTOS GUARANÍES GASTÓ DURANTE SU ENFERMEDAD (INCLUYE GASTO DE PASAJE O COMBUSTIBLE, CONSULTAS, MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS FÍSICOS, ALMENTACION DURANTE CONSULTA/INTERNACION, ETC) *
CUESTIONARIO DE SALUD SF12
Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer actividades habituales. Por favor, conteste cada pregunta marcando una casilla. Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta, por favor, conteste lo que le parezca más cierto. 
1. En general, usted diría que su salud es:
 *
2. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora?
 *
3. Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera?
 *
4. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física?
 *
5. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?
*
6. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?
*
7. Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?
*
8. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)? 
 *
9. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo?
 *
10. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía?
 *
11. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste?
 *
12. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)?
*
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