Inscription KELTED LICENCES FOOTBALL AMERICAIN - Saison 2017-2018
Pour éviter l'impression de documents , on vous invite à remplir le formulaire suivant pour l'inscription "Licence Football Américain et Flag 2017-2018 du Club Kelted.

A NOTER : Après avoir rempli votre formulaire, vous devez faire parvenir dans LES PLUS BREFS DÉLAIS votre certificat médical auprès d'un MÉDECIN GENERALISTE OU SPORT AGRÉE, copie d'un document d'identité, une photo et le montant de la licence en chèque ou espèces.
Attention tout règlement en espèces devra voir en retour un ticket ou reçu de règlement.

Pour les nouveaux joueurs MINIME / CADET / JUNIOR / SENIOR une copie de votre carte mutuelle est OBLIGATOIRE

En vous remerciant d'avance.

Club Kelted Quimper Football Américain

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(Ville de naissance - Pays de naissance)
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Numero de sécurité sociale *
(ou numero de carte vitale)
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Nom et adresse de la caisse primaire et/ mutuelle
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Nom et adresse de la mutuelle
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Allergies, antécédents et traitement médicaux en cours
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Nom et téléphone de la personne à prévenir en cas d'accident
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Quelle licence souhaitez-vous *
Cochez
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Pour le juniors et cadets, souhaitez-vous être surclassés?
Les demandes de surclassement doivent être accompagnées d'une photocopie de la carte d'identité ou d'un passeport valide. La demande de surclassement doit être remplie par un MEDECIN DU SPORT. En effet vous devez prendre un rendez-vous avec un medecin du sport pour une visite médical en précisant que vous alliz être surclassé.
Souhaitez-vous adhérer au contrat collectif de prévoyance complémentaire *
Voir le document expliquant le prix, les conditions,...
Required
Souhaitez-vous louer du matériel : Casque et/ou Epaulière *
Pour les nouveaux adhérents le prix de la location est de 50€ (casque et épaulère) ou 25€ (pour le casque ou l'épaulière) pour TOUTE L'ANNEE. Pour les personnes ayant plus de 2 ans dans le CLUB le prix de la location du casque ou de l'epaulière est de 5€ PAR MOIS SOUS RESERVE DE DISPONIBILITE DE MATERIEL
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