Formulir Donatur Rutin Potong Gaji
Rohis RSUD Dr. H. Moeloek Provinsi Lampung
Sign in to Google to save your progress. Learn more

Allah Ta’ala berfirman,

آَمِنُوا بِاللَّهِ وَرَسُولِهِ وَأَنْفِقُوا مِمَّا جَعَلَكُمْ مُسْتَخْلَفِينَ فِيهِ فَالَّذِينَ آَمَنُوا مِنْكُمْ وَأَنْفَقُوا لَهُمْ أَجْرٌ كَبِيرٌ

“Berimanlah kamu kepada Allah dan Rasul-Nya dan nafkahkanlah sebagian dari hartamu yang Allah telah menjadikan kamu menguasainya. Maka orang-orang yang beriman di antara kamu dan menafkahkan (sebagian) dari hartanya memperoleh pahala yang besar.” (QS. Al Hadiid: 7)

Informasi Sebelum Mengisi Formulir
1. Data donatur in syaa Allah terjaga dengan baik.
2. DIharapkan mengisi nomor & nama sesuai dengan di rekening Bank Lampung, tanpa ada typo satu huruf.
3. Potong gaji dimulai pada bulan depan setelah donatur mengisi data.
4. Jika tidak bisa mengisi formulir, silahkan login terlebih dahulu dengan menggunakan email.
5. Jika ada yang kurang jelas, silahkan hubungi 0878-5160-8253 (Mas Aman Rozak) dan 0852-7997-8338 (Pak Rusiyanto)
Tanggal Pengisian
MM
/
DD
/
YYYY
Nama (Sesuai Rekening) *
Ruang / Instalasi *
No. Rekening (Bank Lampung) *
No. Telpon / WA *
Status *
Total Donasi *
Jika infaq lebih dari Rp. 100.000, silahkan isi di kolom lainnya.
Batas Donasi *
Jika batas menjadi donatur selain Pensiun dan Mutasi dari RSAM, maka pilih lainnya dan sebutkan sampai tahun berapa.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.