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妊活オンラインセミナー
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ニックネーム（または下の名前など）
※セミナーで利用する場合あり
※LINEと同じだとわかりやすくて助かります。
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居住地（都道府県）
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オンラインセミナーへの参加を希望されますか？
*
はい
いいえ
検討中
Required
性別を教えてください。
*
女性
男性
Required
年代を教えていだけますか？
*
20代前半
20代後半
30代前半
30代後半
40代前半
40代後半
50代
Required
お子さんはいらっしゃいますか？
*
いない
１人
２人
３人
Other:
Required
流産の経験はありますか？
※その他の欄に記入できます。
*
ない
化学流産
稽留流産
Other:
Required
今までに不妊検査は受けましたか？お受けの場合、お医者さんからはどんな見立て・診断を受けましたか？
※複数回答可
※「その他」の欄に、診断結果などを詳しくご記入いただけると助かります。
*
受けていない。
基礎体温測定
経腟超音波検査
クラミジア検査
内分泌検査（卵巣機能）
内分泌検査（甲状腺機能）
内分泌検査（黄体機能）
内分泌検査（AMH）
抗精子抗体検査
卵管通気検査
卵管通水検査
卵管造営検査
精液検査
フーナーテスト
血糖値・血中インスリン値
その他の血液検査（総コレステロール値、LDLコレステロール値）
その他の血液検査（ヘモグロビン、フェリチン、ビタミンＤ）
その他:
Required
オンラインセミナーは、どのようにしてお知りになりましたか？
※複数回答可
*
ブログ（ホームぺージ）
ネット広告（インスタ広告、facebook広告など）
LINEでのお知らせ
インスタ
Twitter
facebookページ
公式オンラインショップ
紹介
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活についてお聞かせください。
*
自然妊娠のみ。
自然妊娠を希望しているが、不妊治療も検討している。
不妊治療を行っているが、できれば自然妊娠に切り替えたい。
不妊治療のみ。
Other:
Required
妊活歴はどれくらいですか？
*
開始間もない
３ヶ月未満
半年未満
１年未満
２年未満
３年未満
４年未満
５年未満
６年未満
７年未満
８年未満
９年未満
１０年以上
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活についてお聞かせください。
※複数回答可
*
サプリ
タイミング法（自己流）
タイミング法（クリニック指導）
人工授精
体外受精等
鍼灸・整体
漢方薬
スポーツジム（筋トレ・水泳・有酸素運動）
ヨガ・ストレッチ教室
カウンセリング
占い
子宝神社巡り
Other:
Required
上記で取り組んでいる妊活について、月いくら位使われていますか？
※弊社の資料収集のためご協力いただければ幸いです。
*
０円
5000円以内
5,000円～1万円程度
1～２万円程度
2～3万円程度
3～4万円程度
4～5万円程度
5万円以上
Other:
Required
オンラインセミナーで聞きたいこと、特に興味のあることをお聞かせください。
*
Your answer
どのオンラインセミナーを希望ですか？
*
妊娠対策セミナー
流産対策セミナー
Other:
Required
オンラインセミナーの形式について
*
個別セミナーとして申し込んだ。
集団セミナーとして申し込んだ。
できれば個別セミナーがよい。
できれば集団セミナーがよい。
個別、集団どちらでもよい。
Other:
Required
オンラインセミナーに参加希望の日時のご記入をお願いいたします。
（例）2024.9.8 14：00
または、ご都合の良い日時（日にち、曜日、時間帯など）ございましたら、お知らせください。（多いほど歓迎）
※記入例・10/20(水)13:00～18:00・平日18:00～22:00・土日午後など
※勝手ながら、平日の日中は治療の予約でほぼいっぱいです。平日夜間か土日の日中ですと、予約がとりやすいです。
*
Your answer
オンラインセミナーは、zoom（ビデオ参加）を利用しますが、取り扱いは問題ないですか？
*
問題ない。
多少不安がある。
使い方がわからない。
Other:
Required
LINEまたはメルマガ登録者は、優待価格でご参加いただけます。
公式オンラインショップよりお支払いをお願いします。
支払い確認後、こちらから連絡させていただきます。
妊娠対策セミナーはこちら↓
https://fastinglabo.official.ec/items/87032992
流産対策セミナーはこちら↓
https://fastinglabo.official.ec/items/90448160
*
受講料を決済済み
受講料の決済はこれから
Other:
Required
セミナーを受講されるにあたり、下記の誓約事項をお守りください。▢の中全てにチェックをお願いします。
*
セミナー開始５分前にはZoomにログインをお済ませください。
セミナー開始時間までにZoomにログインされない場合、セミナーを受講することができません。
ビデオ参加（顔出し）でお願いします。
ながら受講はご遠慮ください。（家事をしながら、車の運転をしながらなど）
子どもさんを同席させての受講はご遠慮ください。
セミナー終了後、アンケートへのご協力をお願いします。
セミナーの録音・録画・撮影は、ご遠慮ください。
セミナーは、サービス品質向上のため、主催者は録音・録画をさせていただきます。
セミナー受講後、１年以内に妊娠された場合、ご報告をいただけると嬉しいです。
セミナーは、同業者様のご受講をご遠慮いただいております。同業者様には別セミナーをご用意しております。
Required
最後にお悩み・聞きたいこと・ご要望などご記入いただけますか？セミナーで特に知りたいことなどもご記入いただけると助かります。（長文歓迎、一言でもうれしいです。）
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