医療DXチャットLink　サービス利用申込書 （無償・フリープラン・医療機関/薬局/介護施設等向け）
HITOTSU株式会社 宛

※お申し込みにあたり、院内へのご説明に迷うことがあれば、弊社までご連絡ください。導入をサポートします。 連絡先はこちらです： customer@hitotsu.co.jp
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Email *
↑こちらのメールアドレス記入は、申込の控えを自動送信するため、Google formの仕様上必須となります。

このあと下部で記載いただく担当者さま等のメールアドレスと重複される場合もあると思いますが、ご理解のほどお願い申し上げます。
※企業のLinkお申込みは、この医療機関向けフォームでは受付できません。
メールにて受付けておりますので、まずは弊社までご連絡ください： dealer@hitotsu.co.jp
本申込書でご提供いただいた個人情報は、当社のプライバシーポリシーに基づき、安全かつ厳密に管理いたします。
【はじめに：利用料金について】

本申込書は、Linkの「フリープラン（無償）利用」のための申込書です。
無償であっても、チャットを「施設内」でも「外部の企業や施設との間」でも利用できます。

以下の図のとおり、有償プラン（スタンダード・アドバンスト）への切り替え、追加機能の利用、スタッフによるサポート窓口の利用については、別途有償となります。
有償利用には、こちらのフリープランのお申込後、別途「有償申込書（PDF）」の提出が必要です。有償申込書の提出なく有償化（料金請求）されることはございません。
これから以下の項目を入力いただきますので、ご準備ください。
①施設（申込者・利用者）の情報
・お申し込み施設名
・所在地/郵便番号
・代表者の氏名、役職
・病床数

②ユーザ管理者の情報
・所属
・氏名
・電話番号
・メールアドレス

③ご紹介者
・Linkについてご紹介いただいた方（企業・医療機関・個人等）

④Link利用開始希望日
・本日より２営業日後以降の日付を指定してください

⑤Linkでコミュニケーションを取りたい企業
①施設（申込者・利用者）の情報を入力してください。
お申し込み施設名 *
 ※施設名が「法人名のみ」の場合、申込みを承れません
郵便番号（ハイフン含め入力してください） *
所在地（都道府県から最後まで入力してください） *
※番地まで正確に記載がない場合、申込みを承れません
代表者氏名　※本申込みの代表者となる方のお名前を記載ください
（例：院長、技士長、薬局長など） *
本申込みフォームの次ページや利用規約ページに各種利用規約や注意事項が記載されており、これらの内容に施設として同意のうえで送信していただきます。
お申込みいただいた内容は「施設としてのお申込み」として承ります。そのため、この「代表者名」の欄を設けております。
代表者の役職 *
上の設問で記入した代表者の役職を記載ください （例：院長、技士長、薬局長など）
病床数（半角数字のみで入力してください）　※「床」等の文字は不要です。 *
※医療法第7条第2項に定める許可病床数をご記入ください。具体的には次の病床の総数です。精神病床／感染症病床／結核病床／療養病床／一般病床
※薬局や無床クリニックの場合には、「0」と記入ください。透析ベッドは対象外です。
②ユーザ管理者情報を入力してください。
ユーザ管理者 ＝１人目のユーザ＝医療DXチャット「Link」の管理を行う方
※申込者の連絡先窓口を兼ねます。後日変更可能です。

※２人目以降のユーザは、アカウント開設後に、このユーザ管理者の方の操作で作成できます（ユーザごとにフォームからのお申し込みは不要です）
所属部署 *
氏名 *
苗字と名前の間に、半角スペースを入れてください
電話番号 *
メールアドレス　（※こちらのメールアドレスを初期ユーザのメールアドレスとして登録いたします） *

※１　既存のHITOTSUユーザの登録アドレスと重複した場合、登録できません。必ず未登録のアドレスを記載ください。
※２　（グループ本部にお勤めの方などが、）連続して複数の施設についてお申し込みいただく場合は、それぞれの申し込みごとに、異なるアドレスを記載ください。
※３　キャリアメール（通信事業者が提供するメールアドレス）の登録はお控えください。（詳しくはこちら）
③Linkを貴院にご紹介いただいた方を教えてください *
どなたからのご紹介でLinkのお申込みを決めましたか？
・企業名や医療機関名などを具体的に記入ください。
・特にない場合は「Web検索」「なし」などご記入ください。
紹介者からの「紹介コード」(6桁の英数字)をお持ちの方は記載ください
 (例：123-ABC)
・特典が受けられる場合があります。また、同時に紹介者にも特典がある場合があります。
・上の質問(Linkを貴院にご紹介いただいた方)とは別の方の紹介コードでも構いません
・コードは１つ(ハイフン含め半角7文字)のみ有効です。8文字目以降を記載いただいても、紹介コードとして取り扱いません
・特にない場合は、空欄で結構です
④LinkおよびHITOTSU Hospitalの利用開始希望日を入力してください。 *
本日より２営業日後以降の日付を指定してください  
※「HITOTSU Hospital」とは、 医療DXチャットLinkを利用するために必須の管理プラットフォームです
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YYYY
⑤Linkでコミュニケーションを取りたいと、現時点でお考えの企業の名前を挙げてください　（複数列挙可・Link加入済みでなくて問題ありません）
普段から取引のある企業の名前を挙げていただくだけでも結構です
申込み情報の入力は以上となります。

お申し込みにあたって、Linkの利用推奨環境を予めご確認ください。


次ページで注意事項や利用規約に同意いただきますと、お申し込みは完了です。
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