「HITOTSU Hospital」 サービス利用申込書（Link単独・医療機関向け）
HITOTSU株式会社 宛

※「HITOTSU Hospital」とは、医療業界特化型チャットツール「Link」をご利用いただくための医療DXサービスの名称です

※お申し込みにあたって、院内へのご説明に迷うことがあれば、弊社までご連絡ください。導入をサポートさせていただきます。 連絡先はこちらです： customer@hitotsu.co.jp

※開院前のご施設は、厚生局のウェブサイトに掲載されてからお申込みください
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
↑こちらのメールアドレス記入は、申込の控えを自動送信するため、Google formの仕様上必須となります。

このあと下部で記載いただく担当者さま等のメールアドレスと重複される場合もあると思いますが、ご理解のほどお願い申し上げます。
本申込書でご提供いただいた個人情報は、当社のプライバシーポリシーに基づき、安全かつ厳密に管理いたします。
これから以下の項目を入力いただきますので、ご準備ください。
①病院（申込者・利用者）情報
・貴院名称
・所在地/郵便番号
・代表者氏名
・病床数

②ユーザ管理者情報
・所属
・氏名
・電話番号
・メールアドレス

③ご紹介者
・Linkについてご紹介いただいた方（企業・医療機関・個人）

④Link利用開始希望日
・本日より２営業日後以降の日付を指定してください

⑤Linkでコミュニケーションを取りたい企業
①病院（申込者・利用者）情報を入力してください。
貴院名称 *
郵便番号（ハイフン含め入力してください） *
所在地（都道府県から最後まで入力してください） *
※番地まで正確に記載がない場合、申込みを承れません。
代表者氏名　※本申込みの代表者となる方のお名前を記載ください
（例：院長氏名や技士長氏名など ） *
本申込みフォームの次ページや利用規約ページに各種利用規約や注意事項が記載されており、これらの内容に医療機関様として同意のうえで送信していただきます。
お申込みいただいた内容は「医療機関様としてのお申込み」として承ります。そのため、この「代表者名」の欄を設けております。
病床数（半角数字のみで入力してください）　※「床」等の文字は不要です。 *
※医療法第7条第2項に定める許可病床数をご記入ください。具体的には利用者における以下の病床の総数です。
精神病床／感染症病床／結核病床／療養病床／一般病床
※無床クリニックの場合には、「0」と記入ください。透析ベッドは対象外です。
②ユーザ管理者情報を入力してください。
ユーザ管理者 ＝医療業界横断コネクトツール「Link」の管理を行う方
※申込者の連絡先窓口を兼ねます。後日変更可能です。

※医療機関の２人目以降のユーザは、アカウント開設後に、このユーザ管理者の方に操作して作成いただきます。（ユーザごとにフォームからのお申し込みは不要です）
所属部署 *
氏名 *
苗字と名前の間に、半角スペースを入れてください
電話番号 *
メールアドレス　（※こちらのメールアドレスを初期ユーザのメールアドレスとして登録いたします） *

※１　既存のHITOTSUユーザの登録アドレスと重複した場合、登録できません。必ず未登録のアドレスを記載ください。
※２　（グループ本部にお勤めの方などが、）連続して複数の施設についてお申し込みいただく場合は、それぞれの申し込みごとに、異なるアドレスを記載ください。
※３　キャリアメール（通信事業者が提供するメールアドレス）の登録はお控えください。（詳しくはこちら）
③Linkを貴院にご紹介いただいた方を教えてください *
どなたからのご紹介でLinkのお申込みを決めましたか？
・企業名や医療機関名をご記入ください。
・特にない場合は「Web検索」「なし」などご記入ください。
④HITOTSU HospitalおよびLinkの利用開始希望日を入力してください。 *
本日より２営業日後以降の日付を指定してください  
※「HITOTSU Hospital」とは、医療業界特化型チャットツール「Link」をご利用いただくための医療DXサービスの名称です
MM
/
DD
/
YYYY
⑤Linkでコミュニケーションを取りたいと、現時点でお考えの企業の名前を挙げてください　（複数列挙可・Link加入済みでなくて問題ありません）
普段から取引のある企業の名前を挙げていただくだけでも結構です
申込み情報の入力は以上となります。

お申し込みにあたって、Linkの利用推奨環境を予めご確認ください。


次ページで注意事項や利用規約に同意いただきますと、お申し込みは完了です。
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of HITOTSU株式会社.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms