JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Health Innovation School
Welcome to the online application for the Health Innovation School advanced training program.
You can submit your form in English or Dutch. The course will be a mix of Dutch with English parts because we want to make use of the international knowledge.
///
Welkom bij het online formulier voor het Health Innovation School programma. U kunt uw aanvraag indienen in Engels of Nederlands, de lessen zullen afwisselend in het Engels en Nederlands worden gegeven omdat we graag gebruik maken van beschikbare internationale kennis.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
First name / Voornaam
*
Your answer
Last name / Achternaam
*
Your answer
Mobile phone / Mobiel nummer
Your answer
Organization / Organisatie
If not part of an organization, please enter “None” / Indien geen onderdeel van organisatie, voer dan 'geen' in.
Your answer
City / Stad
*
Your answer
Province / Provincie
*
Your answer
Type of organization / Type Organisatie
*
Choose
None / Geen
Patientorganisation / Patiëntenorganisatie
Government / Overheid
Insurance / Verzekeraar
Hospital / Ziekenhuis
Home care / Thuiszorg
Nursing home / Verpleeghuis
Longterm Care / Langdurige Zorg
Primary Care / Eerstelijns zorg
Business / Commerciële organisatie
Academic / Universiteit
Agency / Adviesbureau
Intermediary / Tussenpersoon
Other (Please specify in text box) / Anders (Graag invullen in onderstaande veld)
Other / Anders
Only fill this in when you answered "other" in the question above. / Alleen invullen wanneer u 'Anders' heeft aangevinkt bij de bovenstaande vraag
Your answer
Your current job title (if applicable) / Huidige functie titel (indien van toepassing)
*
Your answer
Please describe your current role in your organization / Beschrijf je huidige rol in je organisatie
*
Maximum 1000 characters
Your answer
Link to your LinkedIn profile (or other link to a profile or bio about you) / Link naar LinkedIn profiel (of andere link naar een profiel of bio over u)
*
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
