【オレンジ歯科】矯正無料相談申込フォーム
当院では、矯正治療について無料相談(初回カウンセリング)をご予約にて承っております。
下記注意事項をご確認の上、ご予約をお願い致します。
※お申込み受付後、受付スタッフより予約日時に関するご連絡をさせていただきます。
※各項目をご確認、ご了承の上お申し込みをお願い致します。

※個人情報のお取り扱いについて
医療法人社団 永孝会(以下「当社」といいます)は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。
■個人情報の管理
当社は、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。
■個人情報の利用目的
お客さまからお預かりした個人情報は、当社からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。
■個人情報の第三者への開示・提供の禁止
当社は、お客さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
 • お客さまの同意がある場合
 • お客さまが希望されるサービスを行なうために当社が業務を委託する業者に対して開示する場合
 • 法令に基づき開示することが必要である場合
■個人情報の安全対策
当社は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。
■ご本人の照会
お客さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます
■法令、規範の遵守と見直し
当社は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。
■お問い合せ
当社の個人情報の取扱に関するお問い合せは医院までご連絡ください。
受診ご希望の医院 *
矯正無料相談は患者様の矯正治療について矯正医が無料相談の範囲での診断を行い、その内容を説明いたします。 *
Required
無料矯正相談でお伝えした内容と実際の矯正治療時の治療内容が変更となる場合もありますが必ず事前に変更内容を矯正医からお伝えいたします。 *
Required
20歳未満の患者様は必ず保護者の方の同伴が必要となります。 *
Required
無料矯正相談を受けたのちに当院で矯正治療を受けてなくても特に問題はありません。しかしその内容を他院での矯正治療でセカンドピニオンとして使用することはご遠慮ください。 *
Required
無料矯正相談は完全予約制です。予約日時の変更・キャンセルのご連絡は「予約の前日まで」にかならずご連絡をお願い致します。予約日の確認のお知らせを1~2日前に医院からお電話またはSMSにてお知らせをさせていただいております。 *
Required
無断キャンセル防止の為、前金として2,000円お預かりをしております。無断キャンセルの場合は、5,000円の無断キャンセル過料を頂くことがありますのでご注意ください。 *
Required
上記以外にご説明が必要なことことがあれば担当医から説明をいたします。 *
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