Dagkirurgi 2020 - Deltagare blankett
Tacksam för registrering av nedanstående information. Observera att anmälan är bindande men kan överlåtas till annan person. Bekräftelse kommer automatiskt. För mer information om priser, v g se hemsidan www.dagkir.nu. Anmälan behöver vi ha senast 8 maj 2020.
* obligatorisk
Email address *
Namn (förnamn, efternamn) *
Your answer
Din arbetsplats/sjukhus *
Your answer
Klinik/motsvarande *
Your answer
Organisationsnummer för arbetsplatsen *
Your answer
Referens/kostnadsställe *
Your answer
Fakturaadress (gata/box) *
Your answer
Postnummer fakturaadress *
Your answer
Ort fakturaadress *
Your answer
Telefonnummer (kontaktnummer) *
Your answer
Kontaktperson på enhet (ansvarig för fakturering) *
Your answer
Deltagande *
Ja
Nej
28 maj 2020
29 maj 2020
Middag 28 maj 2020
Faktura till middag 28 maj 2020 *
Om middag 28 maj 2020 betalas själv, ange fakturaadress
Your answer
Personalkategori *
Önskar du specialkost *
Om ja, ange vad
Your answer
På fredag finns två alternativa program (se www.dagkir.nu). OBS! Antal platser i auditoriet för alt 2 är begränsade. Jag väljer: *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy