Intake Packet
Complete este paquete de admisión en su totalidad si desea ser contactado con respecto a nuestros servicios ABA. Email Address (Correo Electronico).
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Email *
Nombre del niño (nombre y apellido) *
Fecha de nacimiento (DOB) *
Género *
dirección primaria (Primary Address) *
Numere los diagnósticos médicos aquí: (Please list medical diagnoses here:) *
Si su hijo tiene un diagnóstico de autismo, ¿quién lo hizo y cuándo? (If your child has an Autism diagnosis, who made the diagnosis and when?)
Nombre del padre / tutor (nombre y apellido) (Parent/Guardian Name): *
Número de teléfono *
Ocupación (Occupation) *
Lugar de trabajo (Employer) *
Lenguaje primario (Primary Language)
Información del aseguransa (Insurance Information)
Compañía de seguros (Insurance Company) *
Número de miembro (Member Number) *
Número de grupo (si corresponde) (Group Number (if applicable))
Teléfono de contacto (Contact Phone Number ) *
¿Ha recibido su hijo servicios de ABA en el pasado? (Has your child received ABA services in the past?) *
Si respondió sí a la pregunta anterior; indíquenos el nombre de la empresa y las fechas en que recibió los servicios. (If you answered yes to the above question; please provide us with the name of the company and dates services where received.)
¿Ha recibido su hijo todas sus vacunas? (Tenga en cuenta que AwA no acepta niños sin vacunas a menos que su pediatra pueda proporcionar una exención médica, debido a que AwA brinda servicios a una población médicamente frágil). (Vaccinations) *
Si respondió no a la pregunta anterior, indique a qué pediatra podemos contactar para recibir una exención médica: (If you answered no to the question above, please state what pediatrician we can contact to receive a medical exemption:)
Evaluación (Informe de los padres) (Assessment (Parent's Report))
Describa cómo su hijo pide cosas que quiere o necesita. (Describe how your child asks for things that he/she wants or needs?) *
Describa cómo se comporta su hijo en un grupo de niños. (Describe how your child behaves in a group of children.) *
Describa cualquier inquietud motora fina o grave. (Describe any fine or gross motor concerns.) *
¿Cuáles son sus metas iniciales para su hijo?(What are your initial goals for your child.) *
¿Cuántas palabras dice su hijo que serían entendibles para un extraño? (How many words does your child say that would be understandable to a stranger?) *
¿Responde su hijo las siguientes preguntas? Por favor escriba su respuesta en el cuadro provisto. (Does your child answer the following questions? Please write his/her response in the box provided.)
"Lavas tu ..." ("You wash your....") *
"¿Qué haces cuando tienes hambre?" ("What do you do when you hungry?") *
"¿Cual es el nombre de tu mama?" ("What is your mom's name?") *
¿Su hijo le repite las siguientes oraciones sin ningún error? Lee las oraciones de una en una ... (Does your child repeat the following sentences to you without any mistakes? Read the sentences one at a time...)
"Quiero copa" ("I want cup") *
"Me gusta ver la televisión" ("I like to watch TV") *
"Mi mamá está cenando" ("My mom is eating dinner") *
"Josh leyó el libro debajo de su cama" ("Josh read the book under his bed") *
¿Qué tan dispuesto está su hijo a relacionarse con los demás? (How willing is your child to engage with others?) *
¿Su hijo copia acciones? (Does your child copy actions?) *
¿Su hijo inicia y mantiene interacciones con otros? (Does your child initiate and sustain interactions with others?) *
¿Cuántas instrucciones verbales puede seguir su hijo? (How many verbal directions can your child follow?) *
¿Su hijo muestra algún comportamiento agresivo? (Does your child display any aggressive behavior?) *
¿Su hijo tiene algún comportamiento autodestructivo? (Does your child engage in any self-injurious behaviors?) *
¿Su hijo hace berrinches? (Does your child engage in tantrums?) *
Indique si su hijo experimenta alguno de los siguientes síntomas: (Please indicate if your child experiences any of the following:) *
Required
Información educacional (Educational Information)
Enumere cualquier servicio externo que su hijo ya haya recibido o que haya recibido anteriormente (Please list any outside services your child already, or previously received)
¿Asiste su hijo a la escuela? (Does your child attend school?) *
Si respondió que sí, díganos a qué escuela asisten y en qué tipo de aula están. (If you answered yes, please tell us which school they attend and what type of classroom they are in.)
¿Asiste su hijo a alguno de los siguientes servicios? (Does your child attend any of the following services?) *
Required
En caso afirmativo, díganos el nombre de los proveedores y la frecuencia de las visitas. (If yes, please tell us the name of the providers and frequency of visits.)
Resultados ideales (Ideal Outcomes)
Indique las metas que tiene para su hijo mientras asiste a ABA. (Please state the goals you have for your child while attending ABA.) *
Díganos cualquier otra información que considere importante. (Please tell us any other information you think may be important.)
Consentimiento informado (Informed Consent)
Por la presente solicito voluntariamente y acepto los servicios de Adventures with Autism. Este consentimiento se aplica a mí mismo, pupilo o cliente mencionado a continuación. Dado que tengo derecho a rechazar los servicios en cualquier momento, entiendo y acepto que mis divulgaciones y comunicaciones se consideran privilegiadas y confidenciales, excepto en la medida en que autorice la divulgación de información, o bajo ciertas otras condiciones enumeradas: (1) donde abuso o se conoce o se sospecha razonablemente negligencia perjudicial de niños, ancianos, personas discapacitadas o incompetentes; (2) cuando dicha información sea necesaria para que la empresa busque el pago de los servicios prestados; (3) cuando se revela al terapeuta una amenaza inmediata de violencia física contra una víctima fácilmente identificable; (4) donde el cliente es examinado de conformidad con la orden del cable. Considero que Adventures with Autism es inofensivo por divulgar información en las condiciones anteriores. *
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