KHAI BÁO Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN 74TW
Dùng để khai báo cho người bệnh, khách đến bệnh viện (Tại cổng)
Họ tên: *
Giới tính *
Năm sinh *
Điện thoại *
Địa chỉ *
Mục đích đến bệnh viện của ông/bà tới bệnh viện *
Hiện tại ông/bà có triệu chứng nào? *
Required
Trong 14 ngày qua, ông/bà có sống hoặc đến vùng dịch Covid-19 không? *
(Ví dụ Hải Dương...)
Trong 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc với người được xác định hoặc nghi ngờ nhiễm Covid-19? *
(Tiếp xúc với người F0, F1)
Trong 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc với người từ nước ngoài về? *
(Cả người Việt Nam mới về nước, và người nước ngoài mới đến)
Cam đoan về lời khai và chịu trách nhiệm về lời khai của mình. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy