Formulir Pemasangan Iklan
Lengkapi kolom-kolom dibawah ini untuk pemasangan iklan
Nama Lengkap *
Isikan nama lengkap anda !
Your answer
Alamat *
Alamat sesuai dengan KTP !
Your answer
Email / Nomor HP *
Untuk menerima informasi dari Admin
Your answer
Judul Iklan *
Your answer
Uraian Iklan *
Uraikan isi iklan anda max 200 karakter
Your answer
Website *
Alamat web anda
Your answer
Url Gambar
Alamat penyimpanan gambar khusus iklan gambar, contoh (http://www.picasa.com/g/produk-saya.jpg)
Your answer
Jenis Iklan *
Pilih jenis / ukuran iklan anda !
Required
Dengan mengirimkan formulir ini maka saya menyatakan bahwa saya menerima segala bentuk persyaratan yang diberlakukan oleh Admin www.buwik.com *
Data Pembayaran Pemasang Iklan
Berikut ini adalah isian untuk data pembayaran agar mudah dikonfirmasi
NAMA BANK / PAYPAL *
Nama Bank yang digunakan untuk mengirim pembayaran, contoh: BRI, BNI, BCA, PAYPAL
Your answer
NOMOR REKENING *
Masukan nomor rekening yang anda akan gunakan untuk mengirim pembayaran ! Untuk Paypal, isikan USER ID anda.
Your answer
NAMA PEMILIK REK. *
Masukan nama pemilik rekening yang benar !
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.