Bu form 5-18 yaş arasındaki çocuklarda alt ıslatma sorunlarının değerlendirilmesi, alt ıslatmaya neden olabilecek faktörlerin tespit edilmesi ve aile danışmanlığı sunulması amacıyla hazırlanmıştır.
Aşağıda büyük çoğunluğu çocuklarda alt ıslatma ile ilişkili sorulardan oluşan bu form bir tarama aracı olup; tıbbi tanı ve tedavi amacıyla kullanılmaz.
Bu formda yer alan soru ve açıklamalar sadece bilgilendirme amacı taşımaktadır. Burada yer alan bilgi ve açıklamalara göre karar verilmesi kesinlikle önerilmez.
Değerlendirmenin doğruluk ve güvenilirliği için form tam ve doğru olarak doldurulmalıdır. Değerlendirme formunun kullanılması ile ilgili her türlü sorumluluk kullanıcıya aittir.
Form 5 ana bölüm ve 25 sorudan oluşmaktadır. Ortalama yanıtlama süresi 8 dakikadır.
1.Bölüm: Bebek veya çocuğa ait genel bilgiler (4 Soru)
2.Bölüm: Tuvalet alışkanlığı kazanma sürecinin değerlendirilmesi (5 Soru)
3.Bölüm: Alt ısltama (enürezis) ile ilgili faktörlerin değerlendirilmesi (6 Soru)
4.Bölüm: Alt ıslatmaya zemin hazırlayan ya da alt ıslatma ile ilişkli olabilecek durumların değerlendirilmesi (6 Soru)
5.Bölüm: Ebeveyn iletişim bilgileri (4 Soru)