Formulario de Solicitud de Viaje de El Jebel
Por favor, ayúdenos a comprender más sobre el tutor que lo acompaña y las necesidades de viaje del niño.

Descargo de responsabilidad: El Jebel es partidario de, pero no forma parte del Sistema de Hospitales para Niños de Shriner. La información recopilada tiene el propósito de coordinar los arreglos de viaje para los niños y sus tutores. Si bien haremos todo lo posible para mantener en privado la información que nos proporciona, no está sujeta a las leyes de privacidad de HIPAA o HITECH.

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¿Ha coordinado viajes anteriormente a través del Santuario de El Jebel?
Nombre del Esclota (Apellido, primer término) *
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Nombre del Niño (Apellido, Primer Medio) *
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Fecha de Nacimiento del Niño *
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Fecha de la Cita *
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Hora de la Cita *
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Fecha de Regreso Prevista *
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¿Qué Hospital Visitará Su Hijo? *
Propósito de Viaje *
¿Se Admitirá al Niño (Pasar la Noche) en el Hospital? *
¿Necesita una Silla de Ruedas en el Hospital? *
Dirección del Hogar del Tutor (Incluya la Ciudad, el Estado, el Código Postal) *
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