FORMULIR KEBERATAN ATAS LAYANAN INFORMASI PUBLIK

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dengan hormat,

di bawah ini, saya mengajukan Formulir Keberatan Atas Layanan Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, sebagai berikut :

Tanggal/ Hari Pengisian Keberatan

YYYY

DATA PRIBADI PEMOHON KEBERATAN INFORMASI PUBLIK

Nama Lengkap

Nomor Telp/ Handphone

E-mail

ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN ATAS INFORMASI PUBLIK

Jenis Layanan

Alasan Keberatan

Permohonan Informasi di tolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Terjadi pemungutan biaya

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Other:

Clear selection

Keterangan

Demikian pengajuan keberatan atas Layanan Informasi Publik pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu saya ajukan dan dapat dipertanggung-jawabkan. Terimakasih

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms