ANKIETA DIAGNOZUJĄCA POTRZEBY MIESZKAŃCÓW POWIATU WŁOSZCZOWSKIEGO w zakresie utworzenia Dziennego Domu Pomocy*
Szanowni Państwo,
ankieta jest anonimowa i służy ocenie zapotrzebowania na usługi społeczne, zdrowotne i opiekuńcze dla osób potrzebujących pomocy w codziennym funkcjonowaniu na terenie powiatu włoszczowskiego.

*Dzienny Dom Pomocy to ośrodek wsparcia przeznaczony dla osób potrzebujących wsparcia w codziennym funkcjonowaniu, zapewniający całodzienne usługi opiekuńcze, specjalistyczne usługi opiekuńcze oraz aktywizację w sferze fizycznej, intelektualnej oraz społecznej, funkcjonujący w dni robocze przez minimum 8 godzin dziennie.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
I. OSOBA WYPEŁNIAJĄCA ANKIETĘ: *
II. Informacje podstawowe
1. Wiek: *
2. Płeć: *
3. Miejsce zamieszkania: *
4. Czy mieszka Pan/Pani: *
III. Sytuacja zdrowotna i poziom samodzielności osób
5. Czy posiada Pan/Pani orzeczenie o stopniu niepełnosprawności? *
6. Czy wymaga Pan/Pani pomocy w codziennym funkcjonowaniu? *
7. W jakich czynnościach potrzebuje Pan/Pani wsparcia? *
Required
8. Czy jest Pan/Pani opiekunem faktycznym osoby wymagającej wsparcia w codziennym funkcjonowaniu?    *
IV. Potrzeby w zakresie usług Dziennego Domu Pomocy
9. Czy był(a)by Pan/Pani zainteresowany(a) korzystaniem z Dziennego Domu Pomocy lub jest Pan/Pani opiekunem faktycznym osoby zainteresowanej korzystaniem z Dziennego Domu Pomocy?    *
10.  Jakie formy wsparcia świadczone przez Dzienny Dom Pomocy mogą być według Pana/Pani najważniejsze? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) *
Required
11.  Czy barierą w korzystaniu z placówki byłby: *
V. Ocena potrzeby utworzenia placówki 
12.  Czy uważa Pan/Pani, że na terenie powiatu włoszczowskiego potrzebny jest Dzienny Dom Pomocy dla osób: *
13.  Proszę uzasadnić potrzebę utworzenia Dziennego Domu Pomocy:   
VI. Preferencje dotyczące organizacji placówki 
14.  W jakich godzinach Dzienny Dom Pomocy powinien funkcjonować? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) *
Required
15.   Ile godzin dziennie osoby wymagające wsparcia powinny przebywać w ośrodku? *
16.  Czy osoby wymagające wsparcia potrzebowałyby zapewnienia transportu do i z Dziennego Domu Pomocy? *
VII. Zdrowie psychiczne i dobrostan
17.  Czy w ostatnim czasie doświadcza Pan/Pani  (można zaznaczyć kilka odpowiedzi): *
Required
18.  Czy uważa Pan/Pani, że regularne uczestnictwo w zajęciach grupowych mogłoby poprawić: *
19.  Jakimi formami wsparcia w zakresie zdrowia psychicznego był(a)by Pan/Pani zainteresowany(a)? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) *
Required
Serdecznie dziękujemy wszystkim respondentom za udział w badaniu ankietowym dotyczącym diagnozy potrzeb w zakresie utworzenia Dziennego Domu Pomocy.
Państwa zaangażowanie, szczere odpowiedzi oraz poświęcony czas stanowią niezwykle cenne źródło informacji, które pozwoli rzetelnie ocenić skalę potrzeb społecznych, zdrowotnych i opiekuńczych w naszej społeczności.
Zebrane dane będą podstawą do opracowania wniosku o dofinansowanie projektu odpowiadającego na realne potrzeby osób wymagających wsparcia w codziennym funkcjonowaniu — zarówno seniorów, jak i osób z niepełnosprawnościami i ze szczególnymi potrzebami oraz osób w szeroko rozumianym kryzysie lub zagrożonych wykluczeniem społecznym.
Dziękujemy za współpracę i aktywny udział w działaniach na rzecz rozwoju lokalnych usług społecznych i zdrowotnych.   
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms