UC 10 OPTIONNELLE ENSEIGNEMENT 0_20m pour N4 Initiateur
Ce formulaire est à remplir, imprimer et envoyer en ligne (préinscription).
Après signature par le président du club, merci d'envoyer par courrier l'ensemble des pièces afin de valider votre inscription à :
FFESSM CODEP PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter technique UC10 sur l'enveloppe).
Email address *
Saison 2017 2018
Choix de la session *
Prénom du candidat *
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NOM du candidat *
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Adresse postale *
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Date de naissance *
MM
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Lieu de naissance *
Your answer
Date du certificat médical *
Rappel le certificat médical doit être rédigé par un médecin fédéral ou du sport et daté de moins d'un an pour les séances en fosses
MM
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Téléphone *
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Numéro de licence *
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Nom du club *
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Numero du club *
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Date de passage du N4 *
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Date de passage de l'initiateur *
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Personne à contacter en cas d'accident (nom/prénom/téléphone/lien de parenté) *
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Document à fournir pour la constitution du dossier (les originaux seront demandés à l'examen)
Photocopie de la licence 2017-2018
Photocopie du Certificat médical daté de moins d’un an
Photocopie de la carte N4
Photocopie de la carte Initiateur
Photocopie de la carte RIFAP
Une photo d'identité (inscrire votre nom au verso)
Règlement de 90€ à l'ordre de la FFESSM Codep PARIS pour la formation (1 chèque par fiche d’inscription)
Le président du club atteste présenter le candidat ci-dessus nommé à la formation technique organisée par le CODEP PARIS
Prénom/Nom du président du club :

Date :

Signature : Tampon :


Pour les clubs parisiens, nous rappelons que l’inscription n'est valable que si le Club est à jour de sa cotisation au CODEP PARIS.

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à secretariat-general@plongee.paris

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