UC 10 OPTIONNELLE ENSEIGNEMENT 0_20m pour N4 Initiateur
Ce formulaire est à remplir, et envoyer en ligne (préinscription).
Après signature par le président du club de l'attestation de participation, merci d'envoyer par mail l'ensemble des piėces afin de valider votre inscription.
Le chèque de participation est à envoyer à :
FFESSM CODEP PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter technique UC10 sur l'enveloppe).
Email address *
Saison 2018 2019
Choix de la session *
Prénom du candidat *
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NOM du candidat *
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Adresse postale *
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Date de naissance *
MM
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Lieu de naissance *
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Date du certificat médical *
Rappel le certificat médical doit être rédigé par un médecin fédéral ou du sport et daté de moins d'un an pour les séances en fosses
MM
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Téléphone *
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Numéro de licence *
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Nom du club *
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Numero du club *
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Date de passage du N4 *
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Date de passage de l'initiateur *
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Personne à contacter en cas d'accident (nom/prénom/téléphone/lien de parenté) *
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Documents à fournir pour la constitution du dossier (les originaux seront demandés à l'examen)
Photocopie de la licence 2018-2019
Photocopie du Certificat médical daté de moins d’un an
Photocopie de la carte N4
Photocopie de la carte Initiateur
Photocopie de la carte RIFAP
Attestation de candidature signée le président du club
Règlement de 90€ à l'ordre de la FFESSM Codep PARIS pour la formation (1 chèque par fiche d’inscription)
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à secretariat-general@plongee.paris
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