医療ガバナンス学会寄付申込書
この度はご寄付賜りありがとうございます。
下記フォームへの入力をお振込み前後にお願い致しております。
入力を誤って送信した場合は、お手数ですがもう一度入力いただき、備考欄に再入力であることを記してください。
なお、免税措置はございません。

◇ご寄付受付口座
   銀行名: みずほ銀行 目黒支店(店番号194)
   口座名義:一般社団法人医療ガバナンス学会
   フリガナ:シャ)イリョウガバナンスガッカイ
   口座:普通預金1111854

◇問い合わせ先
  医療ガバナンス学会事務局  eメール:kifu.medg@gmail.com
TEL:03-6455-7432

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企業・団体、個人 *
お名前 *
※企業・団体でお申込みの場合は代表者のお名前をご入力ください
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企業名・団体名
※個人の方は記入不要です
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部署名/ご担当者名
※個人の方は記入不要です
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ご住所(郵便番号)
(記入例) 100-1000   ※こちらの住所に領収書をお送りします。個人の方で領収書不要の方は必須ではありません。
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ご住所
※こちらの住所に領収書をお送りします。個人の方で領収書不要の方は必須ではありません。
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寄付金額 *
(記入例) 10000   1)企業・団体 一口50,000円  2)個人 一口10,000円  複数口お受けいたします。           なお、一口未満でもありがたくお受けいたします。
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領収書不要の場合はお知らせください
※領収書は原則としてご寄付の都度お送りします
領収書宛名
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備考
 ※通帳に記載される振込人名義が異なる場合はお知らせください。 ※領収書送り先が上記住所と異なる場合はお知らせください。
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