医療ガバナンス学会寄付申込書
この度はご寄付賜りありがとうございます。
お手数ですが下記フォームへの入力をお振込み前後にお願い致します。
入力を誤って送信した場合は、もう一度入力いただき、備考欄に再入力であることを記してください。
免税措置はございません。

   銀行名: みずほ銀行 目黒支店(店番号194)
   口座名義:一般社団法人医療ガバナンス学会
   フリガナ:シャ)イリョウガバナンスガッカイ
   口座:普通預金1111854

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企業・団体、個人
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※企業・団体でお申込みの場合は代表者のお名前をご入力ください
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役職名
※個人の方は記入不要  ※こちらの住所に領収書をお送りします
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ご住所(郵便番号)
(記入例) 100-1000   ※こちらの住所に領収書をお送りします
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ご住所
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寄付金額
(記入例) 10000   1)企業・団体 一口50,000円  2)個人 一口10,000円  複数口お受けいたします。なお、一口未満でもありがたくお受けいたします。
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領収書不要の場合はお知らせください
※領収書は原則としてご寄付の都度お送りします
備考
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