แบบฟอร์มลงทะเบียน วิทยาการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพ 2561
การประชุมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง “วิทยาการประเมินผลกระทบด้านสุขภาพ” ระหว่างวันที่ 29 มกราคม - 2 กุมภาพันธ์ 2561
ณ สถาบันการจัดการระบบสุขภาพ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตหาดใหญ่
ชื่อ-นามสกุล *
Your answer
สถานที่ทำงาน *
Your answer
ที่อยู่ *
Your answer
โทรศัพท์
Your answer
โทรสาร
Your answer
โทรศัพท์มือถือ *
Your answer
อีเมล์ *
Your answer
อัตราค่าลงทะเบียน *
การออกใบเสร็จการชำระเงิน (ต้องการให้ออกใบเสร็จเพื่อใช้ประกอบการเบิกค่าใช้จ่ายในนาม โปรดระบุชื่อ-สกุล และที่อยู่ให้ชัดเจน)
Your answer
การชำระค่าลงทะเบียน
โอนเงินเข้าบัญชีออมทรัพย์ ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขามหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
ชื่อบัญชี สจรส.ม.อ. บริการวิชาการ เลขที่บัญชี 565-439932-2
ส่งหลักฐานการชำระเงินมาที่
คุณสุวภาคย์ เบญจธนวัฒน์ ทางโทรสาร :074-282901 หรือ E-mail:
thaihiaconference1@gmail.com
กรุณาเขียน ชื่อ-สกุล ของท่านให้ชัดเจนลงบนหลักฐานการชำระเงิน
หมายเหตุ
1. การลงทะเบียนจะสมบูรณ์เมื่อทางสถาบันได้รับเอกสารหลักฐานการโอนเงินโดยยึดวันที่ในเอกสารการ
ชำระเงินเป็นสำคัญ
2. การลงทะเบียนผ่านทางแบบฟอร์มนี้ หากท่านไม่ได้รับการตอบกลับ กรุณาติดต่อยืนยันการลงทะเบียนที่
คุณอิสรา มิตรช่วยรอด เบอร์โทรศัพท์ 074-282902
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms