Регистрация в ЛИСТЕ ОЖИДАНИЯ на Всероссийский съезд пациентов с ПИД

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Прием заявок на участие в Съезде завершён. Вы можете оставить заявку для включения в дополнительный список участников. При появлении свободных мест в основном списке, ваша заявка будет рассмотрена Оргкомитетом.
25–27 апреля, 2019 г.
г. Сочи
вся информация на странице http://congress.fondpodsolnuh.ru/
контакты: congress@fondpodsolnuh.ru , +7 (495) 767 73 38

Email *

Условия участия

Участником Съезда может быть пациент с первичным иммунодефицитом и/или его законный представитель, прошедший регистрацию и предварительный отбор по итогам заполнения анкеты.

Мы приглашаем не только взрослых, но и детей старше 9 лет, предполагается их участие в общих активностях и в отдельной детской образовательной программе.

Благотворительный фонд "ПОДСОЛНУХ" организует и оплачивает проезд участников к месту проведения мероприятия, а также проживание и питание на время работы Съезда. В случае участия ребенка-пациента Фонд также оплачивает проезд, проживание и питание одного сопровождающего.

Анкета участника

Вы - пациент или представитель пациента? *

Я - взрослый пациент

Я - родитель ребенка-пациента

Other:

Required

ФИО пациента, возраст *

ФИО представителя (если вы - представитель пациента)

Полное название вашего диагноза/диагноза пациента (если вы - представитель пациента) *

Поедет ли ваш ребенок вместе с вами на Съезд? (Вопрос для родителей детей-пациентов)

Да, мой ребенок является пациентом с ПИД и он будет на Съезде вместе со мной

Нет, мой ребенок является пациентом с ПИД, но он не приедет на Съезд

Other:

Из какого вы населенного пункта? *

Общаетесь ли вы с другими пациентами с ПИД или их близкими в своем регионе? Как вы это делаете? (по телефону, участвуете во встречах, встречаетесь при госпитализации) *

Сталкивались ли вы со сложностями в получении необходимого лечения или лекарственных препаратов? С какими? Как удалось их преодолеть? *

Как бы вы хотели участвовать в работе Съезда (можно выбрать несколько вариантов ответа) *

Готовы быть слушателем

Готовы участвовать в групповой работе

Готовы участвовать в обсуждениях с врачами

Готовы поделиться полученными на съезде знаниями среди других пациентов своего региона

Готовы выступить в качестве докладчика

Other:

Required

Какие вопросы должны быть обязательно включены в программу Съезда? *

Что бы вы хотели получить для себя от участия в Съезде (напишите развернутый ответ, не менее 3 предложений) *

Как вам кажется, какие изменения в жизни пациентов с ПИД могут произойти по итогам Съезда? *

Творческое задание:

Расскажите о трех случаях, когда ваша активность помогла вам в борьбе с ПИД. Это может быть что угодно, что смогло сделать вашу жизнь или жизнь других пациентов лучше, то, что вы считаете своим достижением. Например:
- нашли подходящего именно вам врача недалеко от дома,
- выбрали интересную работу,
- нашли интересное хобби,
- умеете отстаивать свои права
- поделились с другими пациентами важной информацией, и т.д.
Опишите, почему это для вас важно и что помогло вам. Объем работы - НЕ МЕНЕЕ 1500 ЗНАКОВ, что равно примерно листу текста формата А4 14 шрифтом.

Ваш ответ на творческое задание: *

Телефон для связи *

Согласие на обработку персональных данных.

Я подтверждаю свое согласие на обработку, хранение и использование любым не запрещенным законом способом моих персональных данных, в том числе разрешаю использование персональных данных в СМИ, включая Интернет, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07. 2006 г. № 152 – ФЗ. В понятие персональных данных в целях настоящего заявления в том числе включаются мои фотографические изображения и/или видеофрагменты.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Fondpodsolnuh. Report Abuse

Forms