ポケットセラピスト応募フォーム・書類選考
ポケットセラピストへの登録希望ありがとうございます！
下記応募条件をよく確認した上で、ご入力ください。
・原則、理学療法士/作業療法士/医師/柔道整復師/鍼灸師いずれかの資格を有している
・運動器疾患に関する臨床経験が1年以上ある
・パソコンを持っている（タブレット端末・スマホでの代用は不可）
・自宅にWifi環境が整っている
・Zoomの動作環境に問題がない（画面共有やチャット等、各種機能の使用環境が整っている）
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基本情報
名前（姓名にスペースなし） *
例）田中太郎
名前のふりがな *
例）たなかたろう
生年月日 *
MM
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YYYY
性別 *
居住地 *
連絡先
メールアドレス（Gmail推奨） *
メールアドレス（確認用） *
↑で記載したメールアドレスを再度ご記入ください
電話番号（ハイフンなし） *
勤務先 *
運動器疾患の臨床経験年数 *
例）8年
その他
ポケットセラピストを知ったきっかけは何ですか？ *
【「セミナー」を選択した方へ】セミナー名をご記入ください。不明な場合は「不明」とご回答ください。
【「知人による紹介」を選択した方へ】紹介者の名前をご記入ください。不明な場合は「不明」とご回答ください。
ポケットセラピストに登録した一番大きな理由は何ですか？ *
上記以外にポケットセラピストに登録した理由があれば教えてください。
秘密保持約款
＊秘密保持約款：https://drive.google.com/file/d/1WEj0MY951ZgW0Nq2ikDZv0Uwy2Yo6GF8/view?usp=sharing

秘密保持契約の内容に関して、同意いただけない場合、ポケットセラピスト専門家としてご登録はできません。
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