תשאול ממוחשב
חשוב למלא את הטופס כהכנה לטיפול מוצלח, מומלץ להקדיש לו זמן ולענות לשאלות במדויק,
אם יש משהו שברצונך להוסיף- בסוף התשאול יש מקום לכתוב בצורה חופשית ככל העולה בדעתך
Email address *
שם מלא *
Your answer
איך הגעת
Your answer
כתובת מלאה
Your answer
מספר טלפון *
Your answer
טלפון נוסף
Your answer
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
משקל
Your answer
גובה
Your answer
מקצוע
Your answer
עיסוק עכשוי
Your answer
מצב משפחתי
Your answer
תלונה עקרית
Your answer
סיבות נוספות לפנייה לטיפול
Your answer
היסטוריה משפחתית
השפעות שליליות במקום העבודה (חשיפה לחומרים מיוחדים, גורמים נפשיים, פיזיים או פסיכולוגיים
Your answer
ניתוחים
Your answer
חבלות משמעותיות
Your answer
אלרגיות
Your answer
תרופות/ תוספי מזון/ ויטמינים שנטלת בחודשים האחרונים
Your answer
היסטוריה רפואית
פעילות גופנית
עישון
משקאות המכילים קפאין כגון קפה/ קולה/ תה
אלכוהול
סמים
סוכר
מלח
בוקר
Your answer
צהריים
Your answer
ערב
Your answer
ארוחת ביניים
Your answer
ראש/צוואר
מערכת הלב
מערכת הנשימה
מערכת העיכול
יציאות
Your answer
מפרקים ושרירים
עיניים
אוזניים
אף, אוזן, גרון
עור
שינה
רגשות
לגברים:
לנשים בלבד
גיל ווסת ראשונה
Your answer
מספר ימי מחזור
Your answer
מצב הדימום במחזור (צבע, כמות, קרישי דם)
Your answer
מחזור סדיר
פריון האישה
גיל המעבר
גיל ווסת אחרונה
Your answer
הערות והארות
Your answer
הריני מאשר/ת כי הובהר לי כי הטיפול אינו מחליף טיפול פסיכולוגי/פסיכיאטרי או כל טיפול תרופתי אחר וכול שינוי בטיפול שהומלץ בעבר יש לעשות תוך היוועצות עם הרופא המטפל *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy