תשאול ממוחשב
חשוב למלא את הטופס כהכנה לטיפול מוצלח, מומלץ להקדיש לו זמן ולענות לשאלות במדויק,
אם יש משהו שברצונך להוסיף- בסוף התשאול יש מקום לכתוב בצורה חופשית ככל העולה בדעתך
Email address *
שם מלא *
איך הגעת
כתובת מלאה
מספר טלפון *
טלפון נוסף
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
משקל
גובה
מקצוע
עיסוק עכשוי
מצב משפחתי
תלונה עקרית
עד כמה זה מפריע/ מציק לך?
לא מפריע בכלל
בלתי נסבל
Clear selection
סיבות נוספות לפנייה לטיפול
היסטוריה משפחתית
Clear selection
השפעות שליליות במקום העבודה (חשיפה לחומרים מיוחדים, גורמים נפשיים, פיזיים או פסיכולוגיים
ניתוחים
חבלות משמעותיות
אלרגיות
תרופות/ תוספי מזון/ ויטמינים שנטלת בחודשים האחרונים
היסטוריה רפואית
פעילות גופנית
Clear selection
עישון
Clear selection
משקאות המכילים קפאין כגון קפה/ קולה/ תה
Clear selection
אלכוהול
Clear selection
סמים
Clear selection
סוכר
Clear selection
מלח
בוקר
צהריים
ערב
ארוחת ביניים
ראש/צוואר
מערכת הלב
מערכת הנשימה
מערכת העיכול
יציאות: מרקם/ ריח/ צבע/ תדירות/ דחיפות או תכיפות
מפרקים ושרירים
עיניים
אוזניים
אף, אוזן, גרון
עור
שינה
לסובלים מבעיות שינה:מה כמות שעות שינה, שעת כניסה למיטה, שעת התעוררות, תחושת האנרגיה בקימה בבוקר
רמות אנרגיה- יש לדרג רמת אנרגיה ממוצעת במהלך היום
אנרגיה נמוכה
אנרגיה גבוהה
Clear selection
רגשות תיסכול התפרצויות כעס/ זעם, חרדות, פחדים, דאגות, מצבי רוח משתנים בקיצוניות אחר:
לגברים:
לנשים בלבד
גיל ווסת ראשונה
מספר ימי מחזור
מצב הדימום במחזור (צבע, כמות, קרישי דם)
מחזור סדיר
Clear selection
תופעות קדם וסת -לדוגמא נפיחות בחזה, כאבים, רצון למתוק, יציאות רכות וכו...
פריון האישה
גיל המעבר
גיל ווסת אחרונה
מה ברצונך להשיג בטיפול/ מה היית רוצה שיהיה אחרת?
הערות והארות
הריני מאשר/ת כי הובהר לי כי הטיפול אינו מחליף טיפול פסיכולוגי/פסיכיאטרי או כל טיפול תרופתי אחר וכול שינוי בטיפול שהומלץ בעבר יש לעשות תוך היוועצות עם הרופא המטפל *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy