JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
תשאול ממוחשב
חשוב למלא את הטופס כהכנה לטיפול מוצלח, מומלץ להקדיש לו זמן ולענות לשאלות במדויק,
אם יש משהו שברצונך להוסיף- בסוף התשאול יש מקום לכתוב בצורה חופשית ככל העולה בדעתך
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
שם מלא
*
Your answer
איך הגעת
Your answer
כתובת מלאה
Your answer
טלפון נוסף
Your answer
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
מספר טלפון
*
Your answer
משקל
Your answer
גובה
Your answer
מקצוע
Your answer
עיסוק עכשוי
Your answer
מצב משפחתי
Your answer
תלונה עקרית
Your answer
עד כמה זה מפריע/ מציק לך?
לא מפריע בכלל
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
בלתי נסבל
Clear selection
סיבות נוספות לפנייה לטיפול
Your answer
היסטוריה משפחתית
סכרת
סרטן
יתר לחץ דם
שבץ מוחי
אסטמה
מחלת הנפילה
אלרגיות
אלכוהוליזם
מחלות נפש
Other:
Clear selection
השפעות שליליות במקום העבודה (חשיפה לחומרים מיוחדים, גורמים נפשיים, פיזיים או פסיכולוגיים
Your answer
ניתוחים
Your answer
חבלות משמעותיות
Your answer
אלרגיות
Your answer
תרופות/ תוספי מזון/ ויטמינים שנטלת בחודשים האחרונים
Your answer
היסטוריה רפואית
סרטן
סכרת
לחץ דם גבוה
מחלות לב
צהבת
מחלות מפרקים
מחלות בלוטת מגן
מחלת נפילה
Other:
פעילות גופנית
כן
לא
Clear selection
עישון
כן
לא
Clear selection
משקאות המכילים קפאין כגון קפה/ קולה/ תה
כן
לא
Clear selection
אלכוהול
כן
לא
Clear selection
סמים
כן
לא
Clear selection
סוכר
כן
לא
Clear selection
מלח
Choose
כן
לא
בוקר
Your answer
צהריים
Your answer
ערב
Your answer
ארוחת ביניים
Your answer
ראש/צוואר
טשטוש /סחרחורות
התעלפויות
כאבי ראש
בלוטות לימפה מוגדלות
בליטות/ נפיחות צווארית
Other:
מערכת הלב
כאבים בחזה
דפיקות לב חזקות - פלפיטציות
הפרעות קצב
מחלות לב
לחץ דם גבוה
לחץ דם נמוך
כפות ידיים/ רגליים קרות
בצקות בחלק גוף עליון
בצקות בחלק גוף תחתון
Other:
מערכת הנשימה
שיעול יבש
שיעול עם ליחה
שיעול דמי
קשיי נשימה
כאבים בצלעות
התקררויות תכופות
נזלת
Other:
מערכת העיכול
בחילות
צרבות
אבנים בכיס מרה
הקאות
כאבי בטן
גזים, נפיחות או חוסר נוחות בבטן
איבוד תאבון
תאבון מוגבר
טחורים
דם בצואה
שינויים מהירים במשקל
Other:
יציאות: מרקם/ ריח/ צבע/ תדירות/ דחיפות או תכיפות
Your answer
מפרקים ושרירים
כאבי מפרקים
כאבי שרירים
חולשת שרירים
קשיי הליכה
בעיות עמוד שידרה
כאבי גב עליון
כאבי גב תחתון
כאבי גב אמצעי
כאבי כתפיים או צוואר
עיניים
ראייה מטושטשת
קוצר ראייה
דלקות עיניים
אדמומיות
כתמים צפים
ראיית לילה חלשה
"עיגולים" מתחת לעיניים
אוזניים
דלקות אוזניים
צפצופים באוזניים- טיניטוס
ירידה בשמיעה
גרד באוזניים
אף, אוזן, גרון
מלאות בסינוסים
נזלות ואלרגיות
נזילת דם מהאף
כאבי גרון
צרידות
קשיים בבליעה
שינויים בחוש הטעם
שינויים בחוש הריח
פצעים בפה/שפתיים
יובש בפה
צימאון
Other:
עור
פריחות
אקזמות
פסוריאזיס
הזעות לילה
הזעות תכופות
גרודים
Other:
שינה
חלומות/ סיוטים
עייפות / קושי בקימה בבוקר
התעוררויות בלילה
קושי להירדם
קימה להשתנה בלילה
לסובלים מבעיות שינה:מה כמות שעות שינה, שעת כניסה למיטה, שעת התעוררות, תחושת האנרגיה בקימה בבוקר
Your answer
רמות אנרגיה- יש לדרג רמת אנרגיה ממוצעת במהלך היום
אנרגיה נמוכה
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
אנרגיה גבוהה
Clear selection
רגשות תיסכול התפרצויות כעס/ זעם, חרדות, פחדים, דאגות, מצבי רוח משתנים בקיצוניות אחר:
נטייה לדכדוך/ דיכאון
היפר אקטיביות
חוסר שקט נפשי
עצבנות
חרדות
תסכול
התפרצויות כעס
זעם
פחדים
דאגות
מצבי רוח משתנים
Other:
לגברים:
כאב/גרד באיברי המין
הפרשות מאיברי המין
חולשה במתן שתן
בריחת שתן
תכיפות במתן שתן
דלקות במערכת השתן
בעיות פוריות
אימפוטנציה
שפיכה מוקדמת
ירידה בחשק המיני
מחלות מין
Other:
לנשים בלבד
גיל ווסת ראשונה
Your answer
מספר ימי מחזור
Your answer
מצב הדימום במחזור (צבע, כמות, קרישי דם)
Your answer
מחזור סדיר
כן
לא
Clear selection
תופעות קדם וסת -לדוגמא נפיחות בחזה, כאבים, רצון למתוק, יציאות רכות וכו...
Your answer
פריון האישה
דלקות בנרתיק
הפרשות
דלקות דרכי שתן
ציסטות בשחלות/ מיומות
מחלות מין
גידולים / ציסטות בשחלות
כאבים בחזה/ צלעות
הריונות
הפלות
גיל המעבר
גלי חום
עור יבש
יובש נרתיקי
יובש בעיניים
דלדול שרירים
בריחת סידן
ירידה בזכרון
ירידה בחשק המיני
גיל ווסת אחרונה
Your answer
מה ברצונך להשיג בטיפול/ מה היית רוצה שיהיה אחרת?
Your answer
הערות והארות
Your answer
הריני מאשר/ת כי הובהר לי כי הטיפול אינו מחליף טיפול פסיכולוגי/פסיכיאטרי או כל טיפול תרופתי אחר וכול שינוי בטיפול שהומלץ בעבר יש לעשות תוך היוועצות עם הרופא המטפל
*
כן
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms