令和3年産 自然栽培米 年間定期購入 お申し込み
無農薬・無肥料・無除草剤・天日干しで手間隙かけてじっくりと育った自然栽培米の定期購入申し込みフォームです。単発購入よりも10%お得にご購入いただけます。

下記に ◉お米の品種 ◉玄米・白米・分づき ◉お届け頻度 ◉お届け先情報 など
必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。
内容を確認後、農園から詳細のご連絡をさせていただきます。

※収穫量に限りがあるため、希望数量どおりにご準備できない場合があります。
※別途、送料がかかります。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
メールアドレス(確認用) *
間違い防止の為、もう一度ご入力ください。
① 品種を選ぶ【ササニシキ】分づきと数量(単発購入よりも10%お得!!)
3kg
5kg
10kg
15kg
20kg
玄米(900円/1kg)
5分づき(990円/1kg)
白米(990円/1kg)
① 品種を選ぶ【コシヒカリ】分づきと数量(単発購入よりも10%お得!!)
3kg
5kg
10kg
15kg
20kg
玄米(900円/1kg)
5分づき(990円/1kg)
白米(990円/1kg)
② 初回お届け希望日 *
初回のお届け希望日をお知らせください。
MM
/
DD
/
YYYY
③ お届け時間帯 *
ヤマト運輸でのお届けです。
④ 2回目以降のお届けサイクル【日付で指定する場合】
お届けサイクルを日付で指定する場合はこちらからご記入ください。
1日
5日
10日
15日
20日
25日
毎月
2ヶ月ごと
3ヶ月ごと
④ 2回目以降のお届けサイクル【曜日で指定する場合】
お届けサイクルを曜日で指定する場合はこちらからご記入ください。
第1火
第1金
第2火
第2金
第3火
第3金
第4火
第4金
毎月
2ヶ月ごと
3ヶ月ごと
⑤ お名前 *
例)湯本 高士
⑥ ご住所 *
例)〒408-0013 山梨県北杜市高根町蔵原3208-2
⑦ 電話番号 *
例)080-4199-0243
⑧ お支払い方法 *
⑨ 何で自給農園めぐみのを知りましたか?(紹介者など) *
例)◯◯さんのご紹介、FBで知りました、など
⑩ メッセージ、お問い合わせ、ご要望など *
例)楽しみにしています!などご自由にメッセージをお願いします。大切なご家族への仕送りなどにご利用される場合はこちらにお送り先の ◉お名前 ◉ご住所 ◉電話番号 をご記載ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy