Contact information
Bonjour, 
En remplissant ce formulaire, vous acceptez d'être recontacté pour participer à notre étude PANDOREA, l'enquête sur les pratiques des visites des animaux domestiques en réanimation.
Pour nous contacter directement : patients-proches@srlf.org
Merci par avance,
Le groupe Patients Proches
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Après l'enquête sur les pratiques, nous souhaitons faire une étude prospective sur cette même thématique. Souhaitez-vous être contacté pour cette deuxième partie ? *
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