Prescripción a la Peregrinación a Lujan
Centro Misionero Nuestra Señora de Lujan - Peregrinación a Lujan
¿Es su primera Peregrinacion? *
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Ficha Medica
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Obra Social
Nombre - Telefono - Nº de Socio/Credencial
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¿Tiene Algun Tipo de Problema Cardiovascular? *
En caso Afirmativo - Ampliar su respuesta
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¿Es Alergico/a? *
En caso Afirmativo - Ampliar su respuesta
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¿Celiaco? *
En caso Afirmativo - Ampliar su respuesta
¿Posee asma o alguna dificultad respiratoria? *
En caso Afirmativo - Ampliar su respuesta
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¿Posee alguna dolencia o deformación en los huesos o articulaciones? *
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¿Posee algún tipo de problema o deformación en los pies? *
En caso Afirmativo - Ampliar su respuesta
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¿Tiene o tuvo problemas de Hipertension arterial? *
En caso Afirmativo - Ampliar su respuesta
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¿Toma medicacion en Forma Regular? *
En caso Afirmativo - Ampliar su respuesta
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Otras consideraciones que crea oportuno exponer *
En caso Afirmativo - Ampliar su respuesta
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EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: *
Completar con el nombre y los datos de contacto
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Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la realidad. *
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