SIMA: MODULO di ISCRIZIONE o RINNOVO ANNUALE
Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie della Società Italiana di Medicina dell'Adolescenza (SIMA), che si impegna a rispettare e a far rispettare, CHIEDE DI:
RINNOVARE LA QUOTA ANNUALE *
ESSERE AMMESSO COME NUOVO SOCIO *
COGNOME *
NOME *
SEX *
PEDIATRA *
SE NO SPECIFICARE - SE SPECIALIZZANDO/A SPECIFICARE LA BRANCA *
SE SPECIALIZZANDO/A SPECIFICARE SEDE UNIVERSITARIA- ALTRIMENTI METTERE "NESSUNA" *
CITTA' DI NASCITA *
PROVINCIA DI NASCITA *
DATA DI NASCITA *
MM
/
DD
/
YYYY
CODICE FISCALE *
CITTA' DI RESIDENZA *
VIA E NUMERO CIVICO *
CAP *
PROVINCIA *
REGIONE *
ANNO DI LAUREA *
SPECIALIZZAZIONE IN
Se Specializzando/a indicare SPECIALIZZANDO/A IN (mettere Branca)
QUALIFICA PROFESSIONALE *
ALTRA QUALIFICA PROFESSIONALE
Specificare
RECAPITI TELEFONICI CON PREFISSO
TEL ABITAZIONE
TEL LAVORO
CELLULARE 1 *
obbligatorio
CELLULARE 2
INDIRIZZO POSTA ELETTRONICA
E-MAIL PRINCIPALE *
obbligatorio
E-MAIL SECONDARIA
facoltativa
EVENTUALE E-MAIL POSTA CERTIFICATA
facoltativa
SEDE DI LAVORO
facoltativo per Universitari e Ospedalieri
ENTE
UNITA' OPERATIVA
VIA
CAP
CITTA'
PROVINCIA
REGIONE
Il sottoscritto, ai sensi della Legge 675/96, acconsente al trattamento dei dati personali per tutte le attività scientifiche che verranno svolte dalla Società Italiana di Medicina dell'Adolescenza (SIMA) *
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