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SIMA: MODULO di ISCRIZIONE
Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie della Società Italiana di Medicina dell'Adolescenza (SIMA), che si impegna a rispettare e a far rispettare, CHIEDE DI ESSERE AMMESSO COME SOCIO
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* Indicates required question
COGNOME
*
Your answer
NOME
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Your answer
SEX
*
Choose
F
M
PEDIATRA
*
SI
NO
SE NO SPECIFICARE - SE SPECIALIZZANDO/A SPECIFICARE LA BRANCA
*
Your answer
SE SPECIALIZZANDO/A SPECIFICARE SEDE UNIVERSITARIA- ALTRIMENTI METTERE "NESSUNA"
*
Your answer
CITTA' DI NASCITA
*
Your answer
PROVINCIA DI NASCITA
*
Your answer
DATA DI NASCITA
*
MM
/
DD
/
YYYY
CODICE FISCALE (tutto MAIUSCOLO)
*
Your answer
CITTA' DI RESIDENZA
*
Your answer
VIA E NUMERO CIVICO
*
Your answer
CAP
*
Your answer
PROVINCIA
*
Your answer
REGIONE
*
Your answer
ANNO DI LAUREA
*
Your answer
SPECIALIZZAZIONE IN
Se Specializzando/a indicare SPECIALIZZANDO/A IN (mettere Branca)
Your answer
QUALIFICA PROFESSIONALE
*
Choose
UNIVERSITARIO
OSPEDALIERO
LIBERO PROFESSIONISTA
PEDIATRA DI LIBERA SCELTA
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
SPECIALIZZANDO/A
ALTRA QUALIFICA PROFESSIONALE
Specificare
Your answer
RECAPITI TELEFONICI CON PREFISSO
TEL ABITAZIONE
Your answer
TEL LAVORO
Your answer
CELLULARE 1
*
obbligatorio
Your answer
CELLULARE 2
Your answer
INDIRIZZO POSTA ELETTRONICA
E-MAIL PRINCIPALE
*
obbligatorio
Your answer
E-MAIL SECONDARIA
facoltativa
Your answer
EVENTUALE E-MAIL POSTA CERTIFICATA
facoltativa
Your answer
SEDE DI LAVORO
facoltativo per Universitari e Ospedalieri
ENTE
Your answer
UNITA' OPERATIVA
Your answer
VIA
Your answer
CAP
Your answer
CITTA'
Your answer
PROVINCIA
Your answer
REGIONE
Your answer
Il sottoscritto, ai sensi della Legge 675/96, acconsente al trattamento dei dati personali per tutte le attività scientifiche che verranno svolte dalla Società Italiana di Medicina dell'Adolescenza (SIMA)
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SI
NO
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