第12回Party for Vision　参加お申込み
【日時】 2018 年8月24日（金）受付 18:30〜  開宴 19:00〜
【会場】ウェスティンホテル東京　ギャラクシールーム（地下2階）
　　　　（東京都目黒区三田1-4-1　http://www.westin-tokyo.co.jp/access）
【お問合せ】移植・再生医療を支える会事務局　Party for Vision担当
　　　　　　TEL: 03-5775-6070  FAX: 03-5775-2076  Email: party@atrm.gr.jp
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ご所属（お申込者） *
（例）株式会社○○
お名前　姓（お申込者） *
（例）移植
お名前　名（お申込者） *
（例）太郎
ご連絡先　郵便番号（お申込者） *
※ご担当者のご連絡先をご希望の際は、これ以降の「郵便番号」「住所」「電話番号」「メールアドレス」は「N/A」とご記入ください。ご担当者欄の部分でご記入をお願いいたします。
ご連絡先　住所（お申込者） *
※都道府県からご記入をお願いいたします。ご担当者へ連絡希望の場合は「N/A」とご記入ください。
ご連絡先　電話番号（お申込者） *
ご担当者へ連絡希望の場合は「N/A」とご記入ください。
ご連絡先　メールアドレス（お申込者） *
ご担当者へ連絡希望の場合は「N/A」とご記入ください。
申込種別 *
ご本人を含むお申込席数 *
※1テーブル（10席）お申し込みの方/企業さまは、当日お名前/企業様名をスライドにて投影いたします。
ご担当者　お名前
お申込者と異なる場合、ご記入をお願いいたします。
ご担当者　部署
ご担当者　ご連絡先　郵便番号 *
※申込者と同様の際は「N/A」とご記入ください。
ご担当者　ご連絡先　住所 *
※申込者と同様の際は「N/A」とご記入ください。
ご担当者　電話番号 *
※申込者と同様の際は「N/A」とご記入ください。
ご担当者　メールアドレス *
※申込者と同様の際は「N/A」とご記入ください。
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