PHIẾU LẤY THÔNG TIN LÀM THẺ HỘI VIÊN HỘI GÂY MÊ HỒI SỨC VIỆT NAM NĂM 2019
Hội viên vui lòng điền đầy đủ thông tin vào form này và gửi kèm 1 ảnh chân dung cùng attach file.
1. Họ và tên đầy đủ *
2. Địa chỉ làm việc của bạn:
Khoa:
Bệnh viện/Cơ quan: *
3. Địa chỉ nhà riêng/Cơ quan: (Dùng để gửi thẻ hội viên) *
4. Ngày, tháng, năm sinh: *
MM
/
DD
/
YYYY
Nơi sinh:
5. Giới tính *
6. Email của bạn: *
7. Số điện thoại di động: *
8. Số CMT/hộ chiếu/căn cước:
9. Chức danh: *
Required
10. Trình độ chuyên môn: *
Required
11. Nhóm Hội viên (HV):
Tải ảnh chân dung của bạn lên (làm ảnh hội viên) *
Required
Hội phí chuyển khoản về số Tài khoản:
Tên TK: HỘI GÂY MÊ HỒI SỨC VIỆT NAM – Số TK: 0011001111140
Vietcombank CN Sở giao dịch, 31 -33 Ngô Quyền, Hoàn Kiếm, Hà Nội.
NỘI DUNG CK: HOI PHI VSA – NĂM - HỌ TÊN - ĐỊA CHỈ NƠI LÀM VIỆC
SỐ TIỀN CK: 400.000 VNĐ (BG: HỘI PHÍ: 300.000Đ/HV/NĂM; PHÍ LÀM THẺ LẦN ĐẦU: 100.000Đ)
Ví dụ: Nộp phí năm 2019: HOI PHI VSA 2019 NGUYEN VAN A BV VIET DUC K GMHS
Sau khi hoàn thành việc nộp phí, vui lòng gửi ảnh chụp UNC về emai: ngocvan.vsa@gmail.com hoặc Số điện thoại: 0912631983. Lưu ý điền đầy đủ thông tin trên cú pháp chuyển khoản để chúng tôi dễ dàng tra cứu.
Chúng tôi sẽ nhanh chóng cập nhật tính năng đăng ký trực tuyến và nộp tiền trực tuyến để tiện lợi cho công việc đăng ký của Quý Hội viên.
Trân trọng cảm ơn sự quan tâm của Quý Hội viên!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms