ANKIETA DLA SENIORÓW
Szanowni Państwo,
Gorąco zachęcamy do wypełnienia ankiety, której celem jest zbadanie potrzeb mieszkańców Miasta i Gminy Suchedniów w wieku senioralnym (60+), a także zaangażowanie Państwa w budowanie lokalnego programu na rzecz osób starszych.
Badanie jest prowadzone przez Stowarzyszenie Grupa Inicjatywna POD PRĄD we współpracy z Gminą Suchedniów w ramach projektu „Milowy krok – Rada 60+”.
METRYCZKA
Płeć
Sytuacja rodzinna
Wiek
Miejsce zamieszkania
Stan cywilny
Wykształcenie
WARUNKI ŻYCIA
Miejsce codziennego zamieszkania
Źródło dochodu
Required
Czy ma Pan/Pani orzeczenie o niepełnosprawności?
Stopień niepełnosprawności
Jak ocenia Pani/Pan swoją sytuację finansową?
Jak ocenia Pan/Pani swój aktualny stan zdrowia?
Czy czuje się Pani/Pan osobą niezależną od innych
TRYB ZYCIA, ZAINTERSOWANIA, SPOSÓB SPĘDZANIA CZASU WOLNEGO
Najwięcej czasu i uwagi zajmuje mi (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):
Required
Sprawy, którym poświęcam najwięcej uwagi i czasu, zaznaczone w punkcie 1. powyżej, są dla mnie:
Jaki jest Pani/ Pana ulubiony sposób spędzania czasu wolnego?
Required
* podać jakie
Your answer
Jak często może Pani /Pan spędzać czas w swój ulubiony sposób, wskazany w punkcie powyżej
Required
Czy jest Pani/Pani członkiem jakiejś organizacji, np. stowarzyszenia, grupy religijnej, związku, klubu, koła zainteresowań?
Jeśli tak, to jakich?
Your answer
Czy któryś z wymienionych poniżej czynników stanowi problem w podjęciu przez Pana/Panią aktywności społecznej?
Required
POTRZEBY W ZAKRESIE OPIEKI ZDROWOTNEJ
Jak ocenia Pani/ Pan jakość usług podstawowej opieki zdrowotnej w Suchedniowie
Co w zakresie usług zdrowotnych w Suchedniowie stanowi dla Pani/Pana największy problem:
Required
Jakie usługi w zakresie opieki zdrowotnej powinny zostać zorganizowane w Gminie Suchedniów
Required
* jakie?
Your answer
Inne uwagi
Your answer
POTRZEBY W ZAKRESIE POMOCY W ŻYCIU CODZIENNYM I POMOCY SPOŁECZNEJ
Czy kiedykolwiek korzystała Pani/Pan z usług Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Suchedniowie
Jak ocenia Pani/Pan jakość usług pomocy społecznej w Suchedniowie
Uwagi
Your answer
Czy korzysta Pani/Pan z pomocy innych przy załatwianiu codziennych spraw (np. zakupy, sprzątanie, gotowanie, wizyty lekarskie itp.)?
Uwagi
Your answer
Kim jest ta osoba lub osoby lub też instytucja, z pomocy której Pan/i korzysta? lub: Z czyjej pomocy najchętniej skorzystałaby Pani/Pan w razie potrzeby?
Required
Jakie, według Pani/Pana usługi pomocy społecznej powinny zostać zorganizowane w Suchedniowie
Required
POTRZEBY W ZAKRESIE KULTURY, EDUKACJI I INNYCH FORM AKTYWNOŚCI OSÓB STARSZYCH
Jak ocenia Pani/ Pan jakość oferty kulturalnej, edukacyjnej i innych form aktywności osób starszych w Suchedniowie
Uwagi
Your answer
Czy jest Pan/Pani zainteresowana uczestnictwem w wymienionych poniżej formach zajęć? Proszę zaznaczyć wybraną formę, a następnie podać konkretny rodzaj zajęć
Required
*
Your answer
Proszę wybrać zdanie, które jest zgodne z Pani/Pana przekonaniami:
Uwagi
Your answer
UCZESTNICTWO OSÓB STARSZYCH W ŻYCIU SPOŁECZNOŚCI LOKALNEJ
Czy uczestniczy Pani/Pan aktywnie w życiu gminy/miasta poprzez działania na rzecz lokalnej społeczności?
W jaki sposób uczestniczy Pan/i w działaniach na rzecz lokalnej społeczności?
Required
Jaką drogą chciał(a)by Pani/Pan być informowana/-y o tym, co dzieje się w gminie/mieście?
Required
Proszę wybrać takie zakończenie zdania, które jest zgodne z Pani /Pan przekonaniami: Aktywność społeczna w wieku senioralnym, jest
Required
Proszę wybrać takie zakończenie zdania, które jest zgodne z Pani /Pan przekonaniami. Aktywność społeczna w wieku senioralnym, jest ważna, ponieważ zaspokaja potrzebę
Required
Inne uwagi na temat aktywności społecznej i obywatelskiej osób starszych
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms