Запись на консультацию
Благотворительное пожертвование за консультацию вы можете перевести:
- онлайн на сайте в разделе "Помочь Центру" https://donate.osobye-deti.ru/
- по нашим реквизитам: расчетный счет в Сбербанке: р/с 40703810746000006014
ОРЕНБУРГСКОЕ ОСБ N 8623 г. Оренбург,
БИК 045354601, кор.счет 30101810600000000601
ИНН 5612162920 КПП 561201001
Если у вас возникли сложности с заполнением заявки или оплатой пожертвования вы можете связаться с нами любым удобным способом:
+79123517427
ashitikova@osobye-deti.ru
Без названия
Ф.И.О ребенка *
Дата рождения ребенка *
ФИО матери *
ФИО отца
Адрес фактического проживания ребёнка (город, регион, улица, дом, квартира) *
Причины обращения. Что Вас беспокоит больше всего? *
Опишите проблемы ребенка более подробно
Где еще Вы получали консультации?Какие занятия посещает ребенок?
Укажите диагноз ребенка ( если есть)
Оформлена ли у ребенка инвалидность?
Откуда Вы узнали о Диаконическом Центре "Прикосновение" *
Номер телефона *
E - mail *
*
Настоящим выражаю свое согласие на осуществление АНО «Диаконический Центр «Прикосновение» (далее именуемый — «Центр») обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения, трансграничной передачи, (в том числе автоматизированной), моих персональных данных и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.Согласие дается мною для целей заключения с Центром любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, абонентский (телефонный) номер, электронный адрес, семейное положение, сведения о составе семьи (родители/усыновители, попечитель, опекуны, муж/жена, дети), социальное положение, образование, данные в документах об образовании, о наличии специальных знаний, данные о трудовой деятельности, трудовом стаже, данные о присвоении званий и наличии наград, паспортные данные, данные в документах воинского учета, ИНН, данные в документах, подтверждающие статус льготника, данные о состоянии здоровья (далее именуемые — «Персональные данные»).Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных выше целей органам и организациям, уполномоченным на проведение проверок Центра, осуществления иных форм контроля за деятельностью Центра, а также органам и организациям, имеющим право получать вышеуказанную информацию в соответствии с требованиями действующего федерального законодательства Российской Федерации, Центр вправе в необходимом объеме раскрывать таким органам и организациям для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои Персональные данные), а также предоставлять соответствующие документы, содержащие вышеуказанную информацию.Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации и внутренними документами Центра. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в установленном Федеральным законом «О персональных данных» порядке.
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Диаконический Центр "Прикосновение". Report Abuse