エンドオブライフ・ケア協会　いのちの授業（コーディネーター：学ぶ機会をつくりたい人）希望者登録フォーム
エンドオブライフ・ケア協会の「いのちの授業」を学ぶ機会をつくってみたい人（必ずしも自分が話すのではなく）は以下をご確認のうえ、仮申し込みをお願いします。

学校、町内会、公民館、PTA、スポーツチーム、お寺の集い・・・など。

すぐにではなくても、興味をお持ちの方は、ぜひこの機会にご登録ください。よろしければ最寄の講師をご紹介させていただきます。

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５．メールアドレス（※ 携帯メールをご記載の場合、当協会のメールアドレス(ドメイン指定の場合：endoflifecare.or.jp)を受信いただけるよう、あらかじめご設定をお願いいたします。） *
６．電話番号（日中連絡のつく番号。メールが届かないときにおかけする可能性があります） *
７．どこでエンドオブライフ・ケア協会の「いのちの授業」を知りましたか？ *
Required
８．過去、5名以上の集団に対し、学ぶ機会をつくった経験はありますか？ *
９．上記８で「はい」と答えた方は、対象を教えてください。 *
Required
１０．上記８で「はい」と答えた方は、テーマを教えてください。 *
１１．エンドオブライフ・ケア協会の「いのちの授業」を伝える対象として、ご自身が直接お持ちのつながりを教えてください。 *
Required
１２．その他、いのちの授業を学ぶ機会をつくってみたい動機、意気込み、ご要望、ご懸念など自由にお書きください。 *
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