IRR Dental Form for Migrant Workers |  移民工人 IRR 牙科表格 | புலம்பெயர்ந்த தொழிலாளர்களுக்கான IRR பல் மருத்துவப் படிவம் | অভিবাসী শ্রমিকদের জন্য IRR ডেন্টাল ফর্ম
Welcome to IRR! If you need help with your dental needs, please fill in this form and one of our volunteer will reach back to you soon via WhatsApp! WE DO NOT HELP WITH TOOTH REPLACEMENTS (only dental pain issues!).
Please note that your company is accountable for healthcare, including dental coverage. This form is only for workers experiencing EMERGENCY DENTAL NEEDS.

欢迎来到IRR！如果您需要牙科方面的帮助，请填写此表格，我们的一名志愿者将很快通过 WhatsApp 与您联系！我们不能帮助更换牙齿（仅限牙齿疼痛问题！）。
请注意，您的公司负责医疗保健，包括牙科保险。这个报名表只对遇到牙科紧急情况的工作人员。

IRR க்கு வரவேற்கிறோம்! உங்கள் பல் மருத்துவத் தேவைகளுக்கு உங்களுக்கு உதவி தேவைப்பட்டால், இந்தப் படிவத்தை நிரப்பவும், எங்கள் தன்னார்வலர் ஒருவர் வாட்ஸ்அப் மூலம் விரைவில் உங்களைத் தொடர்புகொள்வார்! பல் மாற்றங்களுக்கு நாங்கள் உதவ மாட்டோம் (பல் வலி பிரச்சினைகள் மட்டுமே!).
உங்கள் நிறுவனம் பல் பாதுகாப்பு உட்பட சுகாதாரப் பாதுகாப்புக்கு பொறுப்பாகும் என்பதை நினைவில் கொள்ளவும். இந்த படிவம் அவசர பல் தேவைகளை அனுபவிக்கும் தொழிலாளர்களுக்கு மட்டுமே.

IRR তে স্বাগতম! আপনার দাঁতের প্রয়োজনে সাহায্যের প্রয়োজন হলে, অনুগ্রহ করে এই ফর্মটি পূরণ করুন এবং আমাদের একজন স্বেচ্ছাসেবক শীঘ্রই আপনার কাছে হোয়াটসঅ্যাপের মাধ্যমে ফিরে আসবে! আমরা দাঁত প্রতিস্থাপনে সাহায্য করি না (শুধু দাঁতের ব্যথার সমস্যা!)
দয়া করে মনে রাখবেন যে আপনার কোম্পানি ডেন্টাল কভারেজ সহ স্বাস্থ্যসেবার জন্য দায়বদ্ধ। এই ফর্মটি শুধুমাত্র জরুরী ডেন্টাল প্রয়োজনের সম্মুখীন কর্মীদের জন্য।
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Full Name | 全名 | முழு பெயர் | পুরো নাম *
Last 4 digits of FIN Number |  FIN 号码的最后 4 位数字 | FIN எண்ணின் கடைசி 4 இலக்கங்கள் | FIN নম্বরের শেষ 4 সংখ্যা *
Age | 年龄  | வயது | বয়স *
Mobile number |  手机号码 | கைபேசி எண் | মোবাইল নম্বর *
Name of company |  公司名称 | நிறுவனத்தின் பெயர் | কোম্পানির নাম *
How long have you been in Singapore? | 您来新加坡多久了? | நீங்கள் சிங்கப்பூரில் எவ்வளவு காலமாக இருந்தீர்கள்? | আপনি কতদিন ধরে সিঙ্গাপুরে আছেন? *
Have you sought help from IRR dental service in the past?  | 您过去是否向 IRR 寻求过帮助？| நீங்கள் கடந்த காலத்தில் IRR இன் உதவியை நாடியுள்ளீர்களா? | আপনি কি অতীতে IRR-এর কাছে সাহায্য চেয়েছেন?
Clear selection
Language you speak |  您的语言 | நீங்கள் பேசும் மொழி | আপনি যে ভাষায় কথা বলেন *
What dental problems are you facing? |  您面临哪些牙齿问题? | நீங்கள் என்ன பல் பிரச்சனைகளை எதிர்கொள்கிறீர்கள்? | আপনি কি দাঁতের সমস্যা সম্মুখীন হয়? *
This dental service is NOT for regular Check ups/Scaling/Polishing/maintenance. | 这牙科服务用于定期检查/洗牙和抛光/维护。 | இந்த பல் மருத்துவ சேவையானது வழக்கமான சோதனைகள்/அளவிடுதல் மற்றும் மெருகூட்டல்/பராமரிப்புக்கானது அல்ல. | এই দাঁতের পরিষেবা নিয়মিত চেক আপ/স্কেলিং এবং পলিশিং/রক্ষণাবেক্ষণের জন্য। *
Required
How long have you been facing this dental problem? |  您面临这个牙齿问题多久了? | இந்த பல் பிரச்சனையை நீங்கள் எவ்வளவு காலமாக எதிர்கொள்கிறீர்கள்? | কতদিন ধরে আপনি এই দাঁতের সমস্যায় ভুগছেন? *
When are you free to see the dentist? |  您什么时候有空去看牙医? | பல் மருத்துவரைப் பார்ப்பது எப்போது இலவசம்? | আপনি কখন ডেন্টিস্টকে দেখতে পাবেন? *
Is your company arranging a dental appointment? |  您贵公司是否安排牙科预约? | உங்கள் நிறுவனம் பல் மருத்துவ சந்திப்புக்கு ஏற்பாடு செய்கிறதா? | আপনার কোম্পানি কি ডেন্টাল অ্যাপয়েন্টমেন্টের ব্যবস্থা করছে? *
If No, can your company pay for dental care? |  如果否，您贵公司可以支付牙科护理费用吗? | இல்லை எனில், பல் பராமரிப்புக்காக உங்கள் நிறுவனம் பணம் செலுத்த முடியுமா? | যদি না হয়, আপনার কোম্পানি কি দাঁতের যত্নের জন্য অর্থ প্রদান করতে পারে? *
Dorm Name |  宿舍名称 | தங்குமிடத்தின் பெயர் | ছাত্রাবাসের নাম *
Dorm Manager/Supervisor Name |  宿舍经理/主管姓名 | தங்குமிட மேலாளர்/மேற்பார்வையாளர் பெயர் | ডর্ম ম্যানেজার/সুপারভাইজার নাম
Dorm Manager/Supervisor Whatsapp Number |  宿舍经理/主管 Whatsapp 号码 | தங்குமிட மேலாளர்/மேற்பார்வையாளர் Whatsapp எண் | ডর্ম ম্যানেজার/সুপারভাইজার হোয়াটসঅ্যাপ নম্বর
Dorm Address (Please include postal code) |  宿舍地址（请注明邮政编码) | தங்குமிட முகவரி (தயவுசெய்து அஞ்சல் குறியீட்டைச் சேர்க்கவும்) | ডর্মের ঠিকানা (অনুগ্রহ করে পোস্টাল কোড অন্তর্ভুক্ত করুন)
By completing this form and clicking “[Submit]” below, I acknowledge and consent to ItsRainingRaincoats collecting, using and disclosing my personal data in accordance with its Privacy Policy. [PRIVACY POLICY]

ফর্মটি পূরণ করা এবং "[Submit]" এ ক্লিক করার মাধ্যম আমি স্বীকার করছি এবং সম্মতি প্রদান করছি যে ItsRainingRaincoat তাদের নিরাপত্তা নিয়ম [PRIVACY POLICY]অনুযায়ী, আমার ব্যক্তিগত তথ্য সংগ্রহ,ব্যবহার এবং প্রকাশ করতে পারবে।

[சமர்ப்பி]" கீழே, அதன் தனியுரிமைக் கொள்கைக்கு [தனியுரிமைக் கொள்கை] இணங்க எனது தனிப்பட்ட தரவைச் சேகரித்தல், பயன்படுத்துதல் மற்றும் வெளிப்படுத்துதல் ஆகியவற்றை அதன் RainingRaincoats ஐ ஒப்புக்கொள்கிறேன் மற்றும் ஒப்புக்கொள்கிறேன்

通过填写此表格与点击下面的"[Submit]"按钮，我承认并同意 ItsRainingRaincoats 根据其隐私政策收集、使用和披露我的个人数据。[PRIVACY POLICY]

การกรอกแบบฟอร์มนี้และกดปุ่ม“[ส่งข้อมูล]” ด้านล่าง เพื่อแสดงว่าฉันเข้าใจและยอมรับให้ ItsRainingRaincoats รวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของฉันตามนโยบายความเป็นส่วนตัว [นโยบายความเป็นส่วนตัว]
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of It's Raining Raincoats.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms