共同研究届(新素材センター)CRDAM Visitor Registration

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Email *
新規登録/登録の修正 New  or Update *
課題番号 Proposal No. *
受け入れ部門 Host Lab. *
If none of the listed labs apply, please choose その他 and fill in.
金研受入教員氏名 IMR Host Faculty Name *
氏名 Visitor's Name *
所属機関および研究科・部署等 Affiliation and Department *
身分 Position *
旅費支給区分 Travel Support *
往復鉄道利用の場合以外の経路の詳細 Detail of your travel in case you use air
経路, 金額, パック, 食事有無等 (例 伊丹仙台往復35,000円, 福岡往路のみ17,000円, ホテルパック 7月4-6日2泊, 朝食込み45,000円など)航空パック利用の際は、詳細のわかる予定表と領収書を研究協力係へメールで提出すること。 Please fill in the route, price, package, with or without meals, etc.  (e.g. Itami-Sendai round trip 35,000 yen, Fukuoka outward only 17,000 yen, hotel package July 4-6 for 2 nights, 45,000 yen including breakfast, etc.) If you use an Airline pack, please submit a detailed schedule and receipt by e-mail.
宿泊 Lodging *
宿泊について:本多記念館、片平会館共に使用可。受け入れ部門を通じてご予約ください。一般のホテルをご利用の場合は直接ご予約ください。 Accommodation:  Multiple selections available.  Honda Memorial Hall and Katahira Hall are available.  General Hotels: Please book a room by yourself(except visitors from abroad).
複数宿泊施設の場合の日程 Schedule plan, if you use multiple lodges
複数宿泊施設利用の場合、それぞれの日程(希望)を記入(例3/3航空パック, 3/4-6片平, 3/7外ホテル)   If you select multiple accommodations above, please fill in the staying plan. (e.g., 3 Mar. Air Hotel Package, 4-6 Mar. Katahira Hall, 7 Mar. General hotel)
連続した旅行(私用含む) Is there any consecutive business or private trips *
上記有りの場合具体的な日程や負担区分を記入(例 終了後北海道で別用務, 復路旅費は自己支弁)If your answer is YES above, please fill in the specific schedule and classification of Travel Cost Responsibility. (e.g., separate business in Hokkaido after completion of the program, return trip expense is a self-support.)
旅行開始日 Travel Start Date *
初日来所時間 Arrival time to IMR *
退所日 The Last day of visiting IMR *
控室ご利用の有無 Needs of a waiting room *
最終日の所属機関最寄り駅到着予定時間 Estimated time of arrival at the station nearest your institution on the returning day *
承諾書の提出 Submission of Collaborative Research Agreement. *
来所に当たっての注意事項の確認 Confirmation of precautions for visitors *
学生教育 研究災害傷害保険もしくは適切な傷害および責任賠償保険に加入しています I have Student Education Research Accident Insurance or appropriate accident and liability insurance
来所時には感染症等に留意して安全に活動します Iwill work safely by paying attention to infectious diseases etc.
所属先から今回の訪問について許可が得られています I have received permission for this visit from my institution (and my advisor in the case of students)
実験開始前に安全について受け入れ教員から説明と教育を受けます I will be briefed and educated by the host faculty about safety before the experiment
その他連絡事項 Other contact information
輸出管理手続きについて確認 Confirmation of Export Control Procedures*
あなたは日本国内に居住していますか? /Are you a resident of Japan?
日本にある大学、研究機関等に勤務又は入国後 6 ヵ月以上経過していますか?/ Have you been working at a university or research institute in Japan for more than 6 months?
 以下のいずれかに該当しますか?/ Do any of the following applies?

Case 1.日本以外の国の大学、研究機関、企業とも雇用関係がある/ I am employed by universities, research institutions, or companies in countries other than Japan. 

Case 2.日本以外の国の政府等から、奨学金を含む多額の金銭その他の重大な利益を得ている、又は、得ることを約束している。/ I am receiving substantial financial support, including scholarships, and other significant benefits from foreign governments or entities, or I have committed to receiving such benefits.
前の設問でCase1、Case2のいずれか又は両方に該当と回答した場合には、国名と機関名を記入してください。/ If you answered either Case 1, Case 2 or both in the previous question, please provide the name of the country and institution.
登録内容のコピーを受領したら受け入れ教員に転送して予定を共有して下さい。 Please transfer the copy of this registration to a local contact to share your schedule.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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