Заявка на участие в волонтерском проекте

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Добрый день! Большое спасибо за готовность помочь врачам и жителям нашего города! Заполните внимательно форму и ответственный сотрудник поликлиники по выбранному вами адресу свяжется с вами по телефону. Он обязательно уточнит у вас дату выхода на волонтерскую смену и другие условия работы, ответит на все ваши вопросы.

Представьтесь, пожалуйста (обязательно укажите свою фамилию и имя, при желании - отчество) *

Укажите полное количество лет (напоминаем, что в проект могут включаться только лица старше 18 лет) *

Укажите пожалуйста свой мобильный телефон для связи *

Выберите адреса поликлиник и/или ТРЦ, в которых вам будет удобно работать (можно сделать несколько выборов). Это предварительная готовность выйти на волонтерскую смену в этот адрес. *

Зои Космодемьянской, 42 (поликлиника № 1 ЦГБ № 20)

переулок Короткий, 2 (поликлиника № 3 ЦГБ № 20)

Сулимова, 50 (ТРЦ Парк-Хаус)

Сыромолотова, 19 (поликлиника 3 ЦГБ № 7)

Ленина, 53 (поликлиника № 2 ЦГБ № 7)

Вилонова, 33 (поликлиника № 1 ЦГБ № 7)

Старых Большевиков, 9 (ЦГКБ № 23)

Проспект Космонавтов, 41 (ТЦ Омега)

переулок Саперов, 3 (ЦГКБ № 6)

Белинского, 130 (ЦГКБ № 6)

Софьи Дерябиной, 34 (ЦГКБ № 6)

Переулок Рижский, 16 (ЦГКБ № 24)

Металлургов, 87 (ТРЦ МЕГА)

Малышева, 5 (ТРЦ Алатырь)

Московская, 2 (ЦГБ № 2)

Посадская, 37 (ЦГБ № 2)

Опалихинская, 21 (ЦГБ № 2)

Рябинина, 21 (ЦГБ № 2)

Удельная, 5а (ЦГБ № 2)

Братьев Быковых, 16 (поликлиника № 2 ЦГБ № 3)

Бебеля, 160 (поликлиника № 1 ЦГБ № 3)

Краснолесья, 133 (ТРЦ Академический)

Декабристов, 15 (поликлиника № 1 ЦГКБ № 1)

Латвийская, 22 ( ЦГКБ №1)

Набережная рабочей молодежи. 3 (СОБ 2)

Академика Шварца 14г

Переулок Суворовский 5в

ТРЦ Дирижабль

Заводская 29 (Новая больница 33)

Required

Укажите, пожалуйста, время суток, в которое Вам было бы удобно работать? (можете сделать несколько выборов) *

утро ( в период с 08.00 до 12.00)

день (в период с 12.00 до 16.00)

вечер (в период с 16.00 до 20.00)

не могу пока определиться

Required

Согласен (согласна) на обработку предоставленных мною персональных данных *

да

Большое спасибо за предоставленные данные. Оператор направит Ваши данные специалисту выбранной вами поликлиники, который свяжется с вами по указанному номеру телефона. Не забудьте нажать кнопку "ОТПРАВИТЬ" в конце работы с формой. Удачи Вам и хорошего дня!

С большой благодарностью и уважением, Департамент социальной и молодежной политики Администрации города Екатеринбурга.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms