APLIKASYON POU PWOGRAM REPARASYON KAY
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Enfòmasyon sou Aplikan an
Prénon *
Inisyal Dezyèm Prenon
Non fanmi *
Dat de Nesans: *
MM
/
DD
/
YYYY
Nimewo Sekirite Sosyal: *
Adrès (Ri, Vil, Eta, ak Kòd Postal) *
Nimewo Telefòn Prensipal *
Nimewo Telefòn Segondè
Èske ou se yon Sitwayen ameriken? *
Èske w se yon rezidan etranje? *
Enfòmasyon sou Ko-Aplikan an 
Prénon
Inisyal Dezyèm Prenon
Non fanmi
Imèl:
Dat de Nesans:
MM
/
DD
/
YYYY
Nimewo Sekirite Sosyal:
Adrès (Ri, Vil, Eta, ak Kòd Postal)
Nimewo Telefòn Prensipal
Nimewo Telefòn Segondè
Èske ou se yon Sitwayen ameriken?
Clear selection
Èske w se yon rezidan etranje?
Clear selection
Enfòmasyon sou Revni Fwaye

Bay lis tout moun k ap viv nan pwopriyete a. Ou dwe bay revni pou tout moun nan kay la ki genyen plis pase 18 lane.

Pou chak manm nan kay la, tanpri ekri non yo, dat nesans, relasyon avèk aplikan an ak revni anyèl brit yo.**

 *
** Sous revni yo genyen salè, lè siplemantè, bonis, komisyon, prestasyon sekirite sosyal/retrèt, alokasyon chomaj, revni dividand/enterè, prestasyon sosyal, pansyon alimantè/pansyon alimantè pou timoun ak tout lòt revni.

Kantite total moun ki nan kay la:

 *
Èske aplikan an te resevwa asistans finansye nan Biwo Lojman Majistra Vil Boston (ansyen Depatman Devlopman Katye) nan tan pase?
 *
Si wi, nan ki dat aplikan an te resevwa asistans finansye a?
MM
/
DD
/
YYYY
Si wi, ki objektif asistans finansye a te genyen?
Si wi, ki adrès pwopriyete kote aplikan an te resevwa asistans finansye a?
 *
Enfòmasyon sou Byen
Valè tout lòt imèb ou posede (ki pa kay prensipal la):
 *
Total kòb nan kont kouran ak epay:
 *
Èske ou vann nenpòt byen nan de (2) dènye ane yo pi ba pase jis pri mache a?
 *
Enfòmasyon sou Pwopriyete
Tanpri chwazi kalite pwopriyete a:
 *
Tanpri bay detay sou reparasyon andedan ak deyò ki nesesè yo:
 *
Si sa aplikab, endike nimewo inite lokasyon an, sitiyasyon inokipasyon an, kantite chanm, non lokatè a, ak pri lwaye chak mwa pou chak inite lokasyon nan pwopriyete a.
Èske pwopriyete a bezwen travay pou yo retire plon?
 *
Si wi, èske yon timoun ki poko gen 6 an abite nan pwopriyete a?
Clear selection
Si non, èske yon timoun ki poko gen 6 an vizite pwopriyete sou yon baz regilye?
Clear selection
Si wi, konbyen èdtan pa semèn timoun nan ap pase nan pwopriyete a?
Enfòmasyon pou Maketing Afimatif
Tanpri ranpli seksyon sa a pou ede nou konplete egzijans maketing pozitif nou yo. Repons ou pa obligatwa e li pap afekte aplikasyon w nan.
Ras tout moun lakay ou (tcheke tout sa ki aplikab):
Èske Aplikan an idantifye kòm Panyòl oswa Latino?
Clear selection
Èske Aplikan an genyen yon andikap?
Clear selection
Èske Aplikan an genyen plis pase 62 lane?
Clear selection
Èske Aplikan an se yon Chèf Fwaye Fanm?
Clear selection
Siyen epi Mete Dat la
Mwen deklare sou pèn fo sèman enfòmasyon annapre yo egzak, presi, konplè epi fidèl nan tout sans. Mwen otorize, atravè dokiman sa a, pou Vil Boston verifye defason endepandan enfòmasyon ki bay la yo. Mwen sètifye mwen li Divilgasyon Pwogram lan epi mwen dakò avèk Tèm ak Kondisyon pwogram sa a. Mwen konprann ke selon Lwa Fo Deklarasyon (False Claims Act), 31 U.S.C. §§3279-3733 la, moun ki konnen yo soumèt ak tout konsyans yo, oswa yo lakòz lòt moun oswa antite soumèt fo reklamasyon pou peman ki soti nan fon gouvènman, moun sa yo responsab pou twa fwa lavalè domaj gouvènman an plis sanksyon sivil pou chak fo reklamasyon.
Aplikan an:
 *
Dat Jodi a *
MM
/
DD
/
YYYY
Siyati Elektwonik *
Required
Ko-Aplikan an:
Dat Jodi a
MM
/
DD
/
YYYY
Siyati Elektwonik
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of City of Boston. Report Abuse
Google Forms