Questionnaire de santé « QS – SPORT »Renouvellement de licence d’une fédération sportive

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. *NB : Les réponses formulées relèvent de votre seule responsabilité du licencié.
Votre nom & Prénom *
Your answer
Votre e-mail *
Your answer
Durant les 12 derniers mois,
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? *
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? *
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? *
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? *
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? *
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux,articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les12 derniers mois ? *
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? *
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Vous pouvez finaliser votre inscription
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. Votre inscription sera finalisée avec ce certificat médical.
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