Wakacje 2019 - wniosek o dofinansowanie dożywiania
Wniosek mogą składać organizacje pozarządowe oraz inne jednostki prowadzące placówki wsparcia dziennego w rozumieniu Ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wsparciu rodziny i systemie pieczy zastępczej
Nazwa organizacji *
Your answer
Adres *
Your answer
Gmina *
Your answer
Powiat *
Your answer
Województwo *
Telefon kontaktowy *
Your answer
E-mail *
Your answer
Łącze do strony www
Jeśli Organizacja takową posiada
Your answer
Forma prawna *
Numer KRS, w innym rejestrze lub ewidencji *
Your answer
NIP *
Your answer
REGON *
Your answer
Numer zezwolenia na prowadzenie placówki wsparcia dziennego *
Your answer
Nazwa banku i numer konta bankowego *
Proszę wskazać konto, na które zostaną przekazane środki w przypadku przyjęcia do Programu
Your answer
Osoba kontaktowa/ koordynator/ka Programu *
Your answer
Cele statutowe, przedmiot działalności Organizacji *
Your answer
Czy organizacja jest organem prowadzącym placówkę wsparcia dziennego (dalej zwaną "placówką) w myśl Ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wsparciu rodziny i systemie pieczy zastępczej? *
Do placówek wsparcia dziennego zalicza się: świetlice środowiskowe, świetlice socjoterapeutyczne, ogniska wychowawcze, kluby dziecięce i młodzieżowe oraz świetlice wiejskie, jeśli spełniają wymogi ww Ustawy.
Liczba placówek wsparcia dziennego prowadzonych przez Organizację *
Your answer
Czy placówka działa w weekendy? *
Dane dotyczące żywienia
Czy placówka ma możliwość wydawania posiłków na miejscu? *
Jeśli nie, proszę napisać w jaki sposób będzie realizowane dożywianie.
Your answer
Czy placówka wydaje obecnie posiłki? *
Posiłki są/ będą: *
Rodzaj wnioskowanego posiłku *
Możliwość wyboru tylko jednej opcji
Liczba placówek, w których ma być prowadzone dożywianie w ramach Programu *
Your answer
Liczba podopiecznych w placówce? *
Proszę uwzględnić łączną liczbę podopiecznych ze wszystkich placówek, których organem prowadzącym jest Organizacja.
Your answer
Wiek podopiecznych *
Your answer
Liczba podopiecznych o dożywianie których Organizacja wnioskuje *
Your answer
Cena jednostkowa wnioskowanego posiłku *
Organizacja może wnioskować o maksymalną kwotę 5 zł za 1 posiłek
Your answer
Data rozpoczęcia Programu *
MM
/
DD
/
YYYY
Data zakończenia programu *
MM
/
DD
/
YYYY
Liczba dni dożywiania *
Proszę podać przez ile dni w okresie wakacyjnym chcą państwo prowadzić dożywianie w ramach programu Pajacyk. Można wliczyć weekendy jeśli placówka jest otwarta dla podopiecznych.
Your answer
Czy Organizacja wnioskowała o wsparcie w zakresie dożywiania do innych organizacji? *
W tym samym okresie i na tych samych podopiecznych co do PAH
Proszę podać dotychczasowe źródła finansowania posiłków dla podopiecznych *
Jeśli dotychczas nie prowadzili Państwo dożywiania, proszę wpisać "nie dotyczy".
Your answer
Informacje o podopiecznych, o których finansowanie ubiega się Organizacja
Uzasadnienie wniosku
Opis adresatów Programu *
Proszę nie podawać danych osobowych podopiecznych. W tym punkcie należy opisać ogólna charakterystykę podopiecznych.
Your answer
Opis potrzeb wskazujący na konieczność objęcia dożywianiem podopiecznych Organizacji. Opis ich przyczyn oraz skutków. *
Z uwzględnieniem danych statystycznych
Your answer
Jakiego rodzaju problemy występują w rodzinach podopiecznych, o dożywianie których wnioskuje Organizacja *
Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.
Required
Czy podopieczni zgłaszają się do placówki samodzielnie czy są kierowani przez instytucje powołane do tego? *
Required
Jeśli podopieczni kierowani są przez instytucje proszę podać jakie
Your answer
Czy podopieczni zgłaszają, że są głodni? *
Czy wśród podopiecznych wytypowanych do dożywiania widoczne są oznaki zaniedbania? *
Jeśli tak, to jakie?
Your answer
Jakiego rodzaju wsparcie, oprócz dożywiania potrzebne jest podopiecznym Organizacji? *
Your answer
Dodatkowe informacje nieuwzględnione w formularzu, które mogą mieć wpływ na ocenę wniosku
Your answer
WYPEŁNIENIE WNIOSKU NIE JEST RÓWNOZNACZNE Z PRZYZNANIEM DOFINANSOWANIA.
FUNDACJA ZASTRZEGA SOBIE PRAWO DO SPRAWDZENIA PODANYCH WE WNIOSKU INFORMACJI.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Zasadami programu dożywiania w wakacje *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Polska Akcja Humanitarna. Report Abuse - Terms of Service