Join Our Community

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Join Our Community

Halo Pejuang Kulit Sehat! 🌿

Terima kasih sudah meluangkan waktu untuk mengisi formulir ini. Kami ingin mendengar cerita dan pengalaman Anda sebagai penyintas eksim agar bisa lebih memahami kebutuhan serta memberikan dukungan yang tepat.

Data yang Anda bagikan akan membantu menciptakan komunitas yang saling mendukung, memberikan edukasi seputar perawatan eksim tanpa ketergantungan steroid, dan mengembangkan solusi yang lebih baik untuk kita semua.

🛡️ Kerahasiaan data Anda aman bersama kami.

Mari bersama-sama menciptakan ruang yang nyaman, aman, dan penuh harapan! 💚

Salam hangat,

Tim Apoteker.Dila

A. Data Diri

Nama Lengkap

Usia

Jenis Kelamin

Laki - Laki

Perempuan

Clear selection

Nomor Whatsapp

B. Kondisi Eksim dan Pengobatan

1. Sejak kapan Anda mengalami eksim?

kurang dari 1 tahun

1 - 3 tahun

3 - 10 tahun

lebih dari 10 tahun

Clear selection

2. Bagian tubuh yang terkena eksim :

Wajah

Tangan

Kaki

Kulit kepala

Other:

Clear selection

3. Tingkat keparahan eksim Anda saat ini :

Ringan (kadang gatal/kemerahan, tidak mengganggu aktivitas)

Sedang (sering muncul, dapat dikendalikan)

Berat (mengganggu aktivitas sehari-hari)

Sangat Berat (membatasi aktivitas, mempengaruhi mental)

Clear selection

C. Penggunaan Steroid

4. Apakah Anda pernah menggunakan steroid untuk perawatan eksim?

Tidak

Clear selection

5. Jika ya, berapa lama penggunaan steroid?

Kurang dari 1 tahun

1 - 5 tahun

5 - 10 tahun

Lebih dari 10 tahun

Clear selection

6. Jenis steroid terakhir yang Anda gunakan :

Hidrokortison

Betametason

Mometason

Klobetasol

Triamcinolone

Other:

Clear selection

7. Seberapa luas area tubuh yang diaplikasikan steroid?

Area kecil (misal: jari, siku, lutut)

Area sedang (misal: wajah, tangan, kaki)

Hampir seluruh tubuh

Seluruh tubuh

Other:

Clear selection

D. Pola Hidup dan Pemicu Flare-up

8. Apakah ada makanan/minuman yang memicu flare-up eksim Anda?

Produk susu (susu, keju)

Gluten (roti, pasta)

Makanan laut

Makanan manis/tinggi gula

Kafein (kopi, teh)

Tidak yakin

Other:

Clear selection

9. Apakah Anda pernah mencoba menghindari makanan/minuman tertentu untuk mengurangi gejala eksim?

Ya, ada perbaikan

Ya, tapi tidak ada perubahan

Tidak pernah mencoba

Clear selection

9. Bagaimana kualitas tidur Anda dalam sebulan terakhir?

Sangat baik (tidak terganggu)

Cukup baik (sesekali terganggu)

Kurang baik (sering terbangun karena gatal)

Sangat buruk (sulit tidur, terbangun berkali-kali)

Clear selection

E. Minat Bergabung dengan Komunitas Pejuang TSW (Topical Steroid Withdrawal)

10. Apa harapan Anda dari komunitas ini?

Edukasi perawatan eksim & kesehatan mental

Dukungan dari sesama penyintas eksim

Konsultasi dengan tenaga kesehatan

Program pemulihan holistik dan non-steroid

Other:

Clear selection

11. Bersediakah Anda dihubungi untuk konsultasi atau program komunitas?

Tidak

Clear selection

F. Persetujuan Penggunaan Data

12. Apakah Anda setuju data ini digunakan untuk mendukung proses kesembuhan Anda?

Tidak

Clear selection

Terima kasih! 😊

Tim Apoteker.Dila akan segera menghubungi Anda untuk membantu proses kesembuhan eksim lebih lanjut.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms