銀座湖山日記に関するアンケート
おつかれさまでございます。
湖山医療福祉グループ「銀座湖山日記」アンケートについて
湖山泰成代表の「銀座湖山日記」にお目通し頂きありがとうございました。今後の「銀座湖山日記」運営に活かすために、簡単なアンケートにお答えいただき、 率直なご感想・ご意見をお聞かせください。
何卒、ご協力よろしくお願い申し上げます。
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あなたの性別を教えてください。
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上記「その他」を選んだ方は記入できる範囲で教えてください。
●ご氏名
●勤務先
●所属
●お役職
●所在地(郵便番号・住所)
●お電話番号(phone)  
●ご連絡(イーメール【E-mail】)  
銀座湖山日記をいつ頃、読みますか
下記の中からもっとも近いものを選んでください
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上記「その他」を選んだ方は記入できる範囲でいつ頃読んでいるのか教えてください。
銀座湖山日記を施設内に掲示していますか。下記より選んでください。
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上記「その他」を選んだ方は記入できる範囲で教えてください。
周りのお友達・職員との会話の中で、銀座湖山日記は話題になりますか。下記より選んでください。
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上記「その他」を選んだ方は記入できる範囲で教えてください。
本日の内容に関して、あるいは今後の「銀座湖山日記」のテーマへの要望など、自由なご感想・ご意見をお聞かせください。
これまでの 「銀座湖山日記」  の中で、心に残っている日記を教えてください。
・配信年月日:
配信時件名:
心に残っているところ:

以上です。ご協力ありがとうございます。これからもぜひご覧ください。
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