Réserver une séance éducative

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Des séances éducatives sont offertes aux groupes de médecins suivants : *

Médecins – apprentissage dans le cadre d’assemblées annuelles, de conférences, de cours de mise à jour et de groupes de pratique

Médecins chefs de file – occasions d’apprentissage destinées aux chefs de file, présents et futurs, des domaines universitaires, cliniques et administratifs

Membre de l’ACPM

Toute demande de séance éducative doit être parrainée par un membre de l’ACPM

Nom du membre de l’ACPM : *

Courriel : *

Téléphone au bureau : *

Téléphone cellulaire ou à la maison : *

Logistique : Coordonnateur ou organisateur de l’activité

(s’il ne s’agit pas du membre de l’ACPM)

Nom du coordonnateur ou de l’organisateur de l’événement :

Téléphone :

Courriel :

Télécopieur :

Détails de la séance éducative

Langue de la présentation : *

Français

Anglais

Est-ce que cette séance éducative sera diffusée par vidéoconférence? *

Oui

Non

Lieu de la séance éducative :

Endroit :

Adresse :

Ville : *

Province : *

Nombre de participants : *

Modules conçus pour des groupes de 20 participants (membres de l’ACPM) ou plus

Date et heure à privilégier

(dans la mesure du possible, veuillez nous indiquer plusieurs disponibilités)

Option 1 :

Date : *

YYYY

De : *

Heure

À : *

Heure

Option 2 :

Date :

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De :

Heure

À :

Heure

Option 3 :

Date :

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De :

Heure

À :

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