JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Потрібна допомога
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ПІБ
*
Your answer
Рік народження
*
Your answer
ПІБ контактної особи (якщо є)
Your answer
Контактний телефон
*
Your answer
Статус
*
Особа з інвалідністю
Родина, які виховує дітей з інвалідністю
Одинока людина літнього віку
Паліативний хворий
Required
Кількість осіб, що потребують допомоги
*
Your answer
Ваш район
*
Деснянський
Святошинський
Дніпровський
Печерський
Голосіївський
Дарницький
Солом’янський
Оболонський
Шевченківський
Подільський
Адреса
*
Your answer
Яку допомогу потребуєте?
*
Продукти харчування
Засоби особистої гігієни
Дитячі товари
Required
Коментар
Якщо анкету заповнив ОСОБИСТО ОПЕРАТОР будь-якого колцентру, прохання в поле «Коментар» внести короткий номер дозвону колцентру, а потім заповнити коментар. У інших випадках просто залишити коментар. (Наприклад: «1551. Далі коментар по суті….»)
Your answer
Коментар
Вкажіть інформаці: про розмір пенсії або державної соціальної допомоги, група інвалідності (для осіб з інвалідністю), ВПО (внутрішньо переміщена особа)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
